応 募 申 込 書 平成 明 石 市 長 年 月 日 様 （申込者） 住 所 商号又は名称 代 表 者 ㊞ 電 話 番 号 － － ＦＡＸ番号 － － 明石市生涯学習センター分室清涼飲料水自動販売機設置業者の公募について、 下記の関係書類を添えて申し込みます。 また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７ ７号）第３２条第１項各号に揚げる以下の者のいずれにも該当しないことを併 せて誓約いたします （１）指定暴力団員 （２）指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事 実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。） （３）法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員となっているも の。 （４）指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動 に支配的な影響を有する者（前号を除く。） なお、該当するか否かの確認が必要な時は、明石市が兵庫県明石警察に照合 することを承諾します。 記 １ 販売を行うとする清涼飲料水の品目リスト ２ 設置予定の自動販売機の寸法がわかる資料と、外観カラー写真（２面以上） ３ 現在の経営規模（個人事業者のみ） ４ 法人登記簿謄本、又は住民票謄本 ５ 国税・市税完納証明書 ６ 見積書
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