FAX : 03-5816-1056

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【キャンセル待ち専用】第 14 回呼吸ケアカンファレンス参加申込用紙
事務局使用欄
この画面をプリントアウトしてご記入の上、FAX にてお申し込みください。
申
込
日
氏
名
職
業
性
別
施
設
年
月
日
※各コース定員になり次第締め切らせていただきます。
ふ
所
が
な
□ 医師 □ 看護師 □ 理学療法士 □ 作業療法士 □ 検査技師 □ 臨床工学技士
□ 臨床心理士 □ 企業 □ 薬剤師 □ 保健師 □ 栄養士 □ その他（
男
・
女
名
住
り
職
歴
科
名
年
）
ケ月
〒
□ ご所属
□ ご自宅
※連絡可能な欄に
☑を入れてください。
電
話
番
号
F
A
X
※日中連絡の取れる番号をご指定ください。
※PC メールアドレス記入がない場合は必須
＠
メールアドレス
※PC メールアドレスをご記入ください。お持ちでない方は FAX 番号をご記入ください。
メール・ FAX （どちらかに○をしてください。
）
希望する連絡方法
ご希望の欄に☑し、合計金額をご記入ください。
4/21（金）4/22（土） □ プライマリーコース
※2 日間のコース
□ アドバンストレクチャー
16,000 円
16,000 円
4/21（金）
□ 理学療法の実習 1
9,000 円
4/22（土）
□ 理学療法の実習 2
9,000 円
□ 禁煙
9,000 円
□ シミュレーショントレーニング
9,000 円
□ 口腔ケア
9,000 円
□ 栄養
4,000 円
□ テキスト（必須）
2,000 円
4/23（日）
4/23（日）
※AM のみ半日間のコース
全コース共通
□ 第 57 回日本呼吸器学会学術講演会
合
※別紙のアンケートをご提出ください。
※呼吸ケアカンファレンス参加者は必須です。
5,000 円
計
円
※呼吸ケアカンファレンスのご参加者は、
テキスト代 2,000 円を必ず合算してください。
・FAX 送信後、メールまたは FAX（メールアドレスのご記載が無い方）宛てに「申込完了のご案内」をお送りします。「案内」に明記さ
れた内容をご確認の上、1 週間以内に下記銀行に合計金額をお振り込みください。
・振込人名義は「登録番号＋氏名（カタカナ）
」を入力してください。例：「10016 スズキハナコ」登録番号は、5 桁の数字です。
・振込人名義に上記の記載ができない場合、一度に複数名の合計金額をお振り込みされる場合は、必ず下記窓口にご連絡ください。
ご入金確認後、
「参加引換証」をメール、または FAX 宛てにお送りします。お振り込み後、1 週間が経過しても届かない場合は、
お手数ですが下記窓口にお問い合わせくださいますよう、お願いいたします。
みずほ銀行本郷支店
普通預金
口座番号：2602093
口座名義：呼吸ケアカンファレンス事務局
第 14 回呼吸ケアカンファレンス／第 57 回日本呼吸器学会学術講演会参加登録窓口
株式会社コンベンションアカデミア内 TEL:03-5816-1058 FAX:03-5816-1056
E-mail：[email protected]

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