Deckblatt für die Unterlagen zur Neuernennung (Rezertifizierung) Spezialist für Parodontologie der EDA □ Mindestens 150 anerkannte Fortbildungsstunden. Liste der Parodontologie-Fortbildungen. Chronologisch mit der addierten Stundenanzahl. □ Kopien der Fortbildungsveranstaltungen chronologisch zur Liste. □ Falldokumentation von 2 Fällen den Richtlinien entsprechend (anonymisiert). □ □ - Zu jedem Fall: Schriftliche Kurzbeschreibung mit Befund, Diagnose, Behandlungsplanung, Alternativen und Begründung der gewählten Lösung, Epikrise und Prognose Bitte beachten Sie, dass die Fälle einen Spezialisten angemessenen Schwierigkeitsgrad aufweisen. Kopie Zahlungsbeleg über 250,00 Euro Prüfungs- und Verwaltungsgebühren. Dieses Deckblatt muss mit allen Kästchen angekreuzt und unterschrieben zu den oben genannten Unterlagen hinzugefügt werden. Falls die Unterlagen nicht vollständig eingereicht werden und zusätzliche Unterlagen nachgefordert werden müssen, wird ein Unkostenbeitrag von 100,00 Euro fällig. Falls die eingereichten Unterlagen komplett ungeeignet sind, wird bei Neueinreichung wieder die Prüfungsgebühr von 250,00 Euro fällig. Durch meine Unterschrift versichere ich von Eides statt, dass ich diese Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen ausgeführt habe. Ort , Datum Unterschrift Von der Prüfungskommission auszufüllen: □ □ Zur Prüfung der EDA – Rezertifizierung geeignet Zur Prüfung der EDA – Rezertifizierung abgelehnt Bemerkungen: Unterschrift EDA – producing office Filchnerstr. 16, 89231 Neu-Ulm Tel. +49 (0) 731 – 985 85 45 Fax +49 (0) 731 – 985 85 11 [email protected] www.eda-eu.org European Dental Association Neisser Straße 10b, D -87435 Kempten President – Prof. Dr. Dr. J. Müller Vice-President – Per Fossdal Sparkasse Allgäu Kto: 5111349, BLZ: 73350000 IBAN: DE57 7335 0000 0005 1113 49 SWIFT-BIC: BYLADEM1ALG Steuer-Nummer: 127/108/10212
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