Brockers Pflegeboxen - Sanitätshaus Brockers

Auswahl der Brockers Pflegebox
Den Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel haben Sie ausgefüllt übergeben?
Wählen Sie jetze eine Pflegebox, die auf Ihre Bedürfnisse abgestimmt ist.
Name der/des Versicherten/Pflegebedürftigen
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
Versichertennummer:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Frau

Herr
Vorname:
Name:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 gesetzlich pflegeversichert  privat pflegeversichert  beihilfeberechtigt  über Ortsamt/Sozialamt versichert
Versicherte(r) ist:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Versicherte(r) bezieht:  Pflegesachleistung § 36 (Pflege wird nur durch ambulanten Pflegedienst geleistet)
 Pflegegeld § 37 (Pflege wird durch Angehörige(n) oder andere private Pflegeperson erbracht

Kombinationsleistung § 38 (Pflege wird durch private Pflegeperson(en) u. Pflegedienst gemeinsam erbracht
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Leistungsbeginn der Pflegekasse bzw. Bewilligung der Pflegestufe erfolgte im Monat: Jahr:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lieferung/Lieferadresse
Die monatliche Lieferung erfolgt an:
 Angehörige(r) oder private Pflegeperson

Frau

Bitte die wichtigste private Pflegeperson oder die/den Betreuer(in) eintragen.
Herr
Vorname:Name:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Straße/Nr.:Telefon:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PLZ/Ort:E-mail:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pflegeperson ist:

Ehe-/Lebenspartner

(Schwieger-)Tochter/Sohn
Pflegeperson ist als Betreuer(in) gerichtlich bevollmächtigt:

ja

 Mutter/Vater 
Freund(in)/Bekannte(r)

Betreuer(in)
nein
 Pflegedienst
Bitte nennen Sie nach Möglichkeit den betreuenden Pflegedienst.
Name der Pflegedienststelle:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Straße/Nr.:PLZ/Ort:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8%
mehr Inhalt
1
 Pflegebox
- Personenschutz
Brockers Pflegeboxen
200 Stk. Einmalhandschuhe
50 Stk. Mundschutz
100 Stk. Schutzschürzen
zum Einmalgebrauch
500 ml Händedesinfektionsmittell
Bitte kreuzen Sie Ihre gewünschte Pflegebox an.

Pflegebox 2
- Hygiene
für Sie zur Auswahl
8%
mehr Inhalt
200 Stk. Einmalhandschuhe
2 x 500 ml Händedesinfektionsmittel
2 x 500 ml Flächendesinfektionsmittel
5%

Pflegebox 3
mehr Inhalt
- Schutz & Hygiene
100 Stk. Einmalhandschuhe
50 Stk. Mundschutz
100 Stk. Schutzschürzen
zum Einmalgebrauch
500 ml Händedesinfektionsmittel
500 ml Flächendesinfektionsmittel

Pflegebox 4
unsere
Empfehlung
- Bett & Hygiene
200 Stk. Einmalhandschuhe
500 ml Händedesinfektionsmittel
500 ml Flächendesinfektionsmittel
25 Stk. Saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch

Pflegebox 5
- Bettschutz
8%
mehr Inhalt
100 Stk. Saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch
X
_____________________________
Datum X
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Unterschrift der/des Versicherten bzw. Bevollmächtigten
Sanitätshaus Brockers GmbH · Berta - Benz - Str. 12 · 40670 Meerbusch · Tel. 02159 / 69 74 90 · Fax: 02159 / 69 74 999
[email protected] · www.ihre-bandage.de
Stand: 01.07.2016
 Bitte veranlassen Sie meine ergänzende Versorgung mit einer wiederverwendbaren Bettschutzeinlage laut Antrag.

X Bis auf Widerruf oder Änderung der gewählten Pflegebox liefern Sie bitte monatlich die angekreuzte Pflegebox.
Pflegeboxen
Was ist eine Brockers Pflegebox?
Die Brockers Pflegeboxen sind ein auf den Bedarf der häuslichen Pflege zugeschnittenes
Angebot von Pflegehilfsmitteln wie Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe, Mundschutz
sowie Hände- und Flächendesinfektionsmittel, die die Pflege zu Hause unterstützen und erleichtern. Pflegebedürftige (mindestens Pflegestufe I) können auf Antrag bei Ihrer Pflegekasse
die Pflegeboxen monatlich ohne eigene Zahlung bequem nach Hause geliefert bekommen.
Wer hat Anspruch auf die Brockers Pflegebox?
Viele pflegebedürftige Menschen werden Zuhause von Angehörigen liebevoll betreut und
gepflegt. Eine nicht immer leichte Aufgabe, die neben Engagement und Zeit auch finanzielle
Aufwendungen erfordert. Um die finanzielle Belastung zu verringern, haben Pflegebedürftige mit einer Pflegestufe einen gesetzlichen Anspruch auf die Kostenübernahme von bestimmten Pflegehilfsmitteln in Höhe von bis zu 40,00 € mtl., wenn sie Zuhause oder in einer
Wohngemeinschaft von Angehörigen oder privaten Pflegepersonen gepflegt werden (§ 40
Abs. 2 SGB XI). Beamte mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge erhalten den halben
Satz, d.h. 20,00 € mtl.
Welche Vorteile bietet die Brockers Pflegebox?
Als pflegebedürftige Versicherte/r können Sie bei Ihrer Pflegekasse die Kostenübernahme
von Hilfsmitteln für die häusliche Pflege beanspruchen. Sie benötigen kein Rezept und keine
ärztliche Verordnung. Ganz einfach ist es, wenn Sie sich für die Brockers Pflegebox entscheiden, denn dann übernehmen wir für Sie die komplette Abwicklung mit der Pflegekasse. Je
nach Pflegebox erhalten Sie zusätzlich 5 - 8% mehr Pflegeprodukte. Nach der Genehmigung
der Pflegekasse erhalten Sie bequem die erstattungsfähigen Pflegehilfsmittel monatlich direkt nach Hause geliefert. Dabei bieten unsere Boxen eine hohe Produktqualität. Unsere
Hotline sichert eine stets zeitgemäße Beratung.
Beispiele aus der Brockers
Pflegebox (von oben im
Uhrzeigersinn): Mundschutz,
Händedesinfektionsmittel,
Flächendesinfektionsmittel,
Schutzschürze, Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe.
Die Vorteile der Brockers Pflegebox auf einen Blick

Nach einmaliger Genehmigung übernimmt Ihre
Pflegekasse dauerhaft die Kostenübernahme für
Pflegehilfsmittel im Wert von 20,00 € (Beamte)/
40,00 € mtl.

Alle Formalitäten und die erstmalige Beantragung übernimmt die Sanitätshaus Brockers
GmbH.

Die Sanitätshaus Brockers GmbH rechnet die
Kosten direkt mit Ihrer Pflegekasse ab.

Es entstehen keine Zusatzkosten für die Lieferung für Sie und gleichzeitig sparen Sie Wege und
Zeit beim Einkauf.

Sie erhalten Ihre persönliche Pflegebox pünktlich
und zuverlässig jeden Monat an die mitgeteilte
Lieferadresse.

Sie erhalten nur bewährte Marken und Qualitätsprodukte.
Sanitätshaus Brockers GmbH · Berta - Benz - Str. 12 · 40670 Meerbusch · Tel. 02159 / 69 74 90 · Fax: 02159 / 69 74 999
[email protected] · www.ihre-bandage.de

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