様式第１（第６条関係） 半田市病児保育施設利用登録届出書 年 月 日 半田市長 様 保護者 住所 氏名 印 電話番号 次のとおり病児保育施設の利用登録をします。 ふりがな 児童氏名 氏名 （続柄 ヵ月 勤 務 先 電話 電話 住所 名前 （ 歳） 名前 （ 保育園名等 電話 かかりつけ医 電話 妊娠中の異常（なし・あり ） 出産時の異常（なし・あり ） g） 出産時体重（ 新生児期に多呼吸・頻脈・チアノーゼ・嘔吐（なし・あり 母乳栄養・人口栄養・混合栄養 ） 哺乳力（普通・弱い） 体重増加（普通・不良） 首のすわり： ） 名称 住所 周 産 期 ・ 乳 児 期 の 発 達 日 携帯電話 名称 兄 弟 月 歳 ） 携帯電話 勤 務 先 年 氏名 （続柄 緊 急 連 絡 先 生年月日 男 ・ 女 ヵ月 おすわり： 人見知り： ヵ月 異常に泣く おとなしすぎる ヵ月 初語（意味のある言葉： うつぶせ寝・仰向け寝・横向き寝 一人歩き： 歳 ヵ月） ヵ月 歳） ヒブ 1 1 水痘 2 2 (水ぼうそう) 3 流行性 三種混合 3 (Hib） 予 防 接 種 (DPT) 耳下腺炎 追加 ぜ) 1 ※ 接 種 年 月 日 記 入 1 小児肺炎 2 不活化 2 球菌 3 ポリオ 3 追加 BCG MR(麻疹 1 風疹) 2 1 四種混合 2 (DPT-IPV) 3 こ れ ま で の 病 気 B 型肝炎 追加 ロタウィルス 1 日本脳炎 追加 感 染 症 歴 (おたふくか 追加 2 追加 はしか： 歳 ヵ月 水ぼうそう： 百日咳： 歳 ヵ月 おたふくかぜ： B 型肝炎：(キャリアでない・ある) 歳 歳 ヵ月 歳 ヵ月 その他： 熱性けいれん 初回： ヵ月 最後： 喘息・ 薬： （なし・ある） 喘息性気管支炎 吸入療法：（なし・ある） アトピー性皮膚炎 ない・ある（内服薬・食事療法） 歳 ヵ月（ 回） （毎日・発作時） （毎日・発作時） その他の病気(具体的に) 入院歴 常用薬 食事 ない・ある （病名： 歳 ない・ある（薬名： ヵ月） 内服時間： ） 食物アレルギー：ない・ある （食物名： ） その他食事制限：ない・ある （ ） 性格 体質（アレルギー等）など心配なこと、配慮してほしいことを具体的にお書きください。 その他 年 月 日 受付
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