平成 参 福 岡 県 知 事 加 年 月 日 届 殿 （事業者） 所在地 法人名 代表者の職・氏名 ㊞ 多重債務者生活再生事業に係るプロポーザルに参加したいので、参加届を提出し ます。 － 1 － 参加届別紙 ふ り が な 参加申込団体(法人)名 ふ り が な 代表者の職・氏名 所在地 〒 電話番号 ＦＡＸ番号 福岡県内の事務所の 所在地 〒 担当者の職･氏名 電話番号（担当者） ＦＡＸ （担当者） Ｅ-mail 申出事項 多重債務者生活再生事業に係るプロポーザルに参加を希望するに当たり、次のとおり申し出ます。 （１） 多重債務に関する相談の実績があり、資金の貸し付け、回収に関するノウハウを有しており、 業務の目的を達することが確実にできます。 （２） 地方自治法施行令第１６７条の４第１項及び第２項各号に規定する者ではありません。 （３） 会社更生法に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法に基づく再生手続開始の申立てが なされている者ではありません。 （４） 福岡県から指名停止の処分を受けておりません。（指名の停止を受けましたが、既にその停 止の期間を経過しています。） （５） 下に記載する暴力団排除条項の各号には該当しておりません。 一 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的 組織」という。 ）であるとき。 二 役員等（個人である場合におけるその者、法人である場合におけるその法人の役員又は当 該個人若しくは法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同じ。）が、暴力的組織の 構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下「構成員等」という。 ）となっているとき。 三 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用しているとき。 四 第一号又は第二号に該当するものであることを知りながら、そのものと下請契約（一次及 び二次下請以降全ての下請契約を含む。 ）又は資材、原材料の購入契約等を締結したとき。 五 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもっ て、暴力的組織又は構成員等を利用したとき。 六 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。 七 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る 目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用した とき、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与したとき。 八 役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難さ れる関係を有しているとき。 － 2 －
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