申込書様式（PDF形式・100kb）

2017春　教育実践福島ラウンドテーブル　2017年2月11日　参加申込書
記入済ファイルを添付してメールもしくは
ＦＡＸにて右記へお申込みください。
◎下記の[例]を参考に、（Ａ）～（Ｉ）までの記入・選択をお願いします。
メール： [email protected]
FAX： 024 - 548 - 3181
■　ラウンドテーブルで　実践を報告していただける方を募集　しております　<小グループで約60分程度（報告20分〜30分、討論30分〜40分）の持ち時間>。
※　ラウンドテーブルは小グループで行うため、途中参加および退出はできる限りご遠慮ください。
（Ｆ）参加の仕方（該当するところに〇をつけてください）
（Ａ）氏　名
ふりがな
（Ｂ）所属・職名
（Ｃ）所属分類
（Ｄ）職業分類
（Ｅ）地域分類
１日参加
[例]
福島　太郎
ふくしま　たろう
福島小学校・教諭
２．小学校
１．教員（現職院生含む）
１．幼・保
２．小学校
３．中学校
４．高校
５．特支・養護
６．大学
７．教育委員会
８．社会教育施設
９．病院・福祉施設
１０．その他
１．教員（現職院生含む）
２．学校管理職
３．研究者
４．社会教育関係
５．障がい・福祉関係
６．病院・看護関係
７．行政職・指導主事
８．学部生
９．大学院生
１０．その他
１．県北地区
1
2
3
4
5
6
7
１．県北地区
２．県中地区
３．県南地区
４．会津地区
５．南会津地区
６．相双地区
７．いわき地区
８．福島県外
○
午前のみ参加
午後のみ参加
（Ｇ）ミニレポート
報告希望
（Ｈ）連絡先メールアドレス
（Ｉ）連絡先電話番号
あり
[email protected]
024-548-XXXX

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