常務理事 ⑯ 甦 ① こ の 届書 は、被 扶 養 者 の いる 被 保 険 者 が 資 格 を 取 得 し た と き、又 は、そ の後 に 被 扶 養 者 の 異 動 が あ つた と き に、そ の 日か ら 5 日 以内 に 事 業 主 を 通 じ て提 出 し てく だ さ い。な お、届 出 が 被 扶 養 者 の異 動 に よ る と き は、必 ず 被 保 険 者 証 を 添 付 し てく だ さ い。 ② 記 入上 の注 意 及び 添 付 書 類 等 に つい て は、︵ ⑳ の 裏 面 に 記 載 し て いま す の で、必 ず ご 覧 く だ さ い。 被 保 険 者 氏 名 フ リ ガ ナ 人 番 号 生 昭 ・ 女 年 月 年 生 年 月 ⑥ 日 月EI 保 険 者 住 所 ⑦ 〒 ⑬税法 ⑭ ⑫ 上 の扶 険者 養家族 …性別 被保 との続柄 の有 無 職 日 被 昭 平 平 ⑪ （マ イ ナ ン バ 昭 ・ 扶 男 ⑩ 被 扶 養 者 氏 名 ⑳ 個 ④ 性 別⑤ 融 田 被 課 長 係 保 険 被 扶 養 者 ① ｛萎更言 ㌔1｝ 届 被 ② 被保険者証 ③ 保 記 号 ・番 号 険 者 欄 ⑨ 事務長 ⑮ 業 収入の 有無 ⑧ 標 準 報 酬 月額 取 得 年 月 日 年 月 ⑯ ⑰ 被扶養者 に な っ た 年 月 日 被扶養者 に な っ た 日 千円 ⑲ 別居 している被 扶 養 者 の 住 所 ⑱ 同 居 ・別 理由 居の区別 で なくな った で な くなった ー ）1 有 男 年 月 日 有 同i〒 平 成 ● 竺 女 平 二 ’n、 年 月 日 ，’、、 ● 別 i （※ 個 人 番 号 は 副 に は 記 載 しな い ように して くだ さい 。） 養 男 昭 ・ 年 月 日 女 平 者 1有 有1 同 平 成 垣 ニ 竺 ノ‘t、 ‘ 年 月 日 〒 ● 別 ’n、 （※ 個 人 番 号 は 副 に は 記 載 しな い ように して くだ さい 。） i 欄 有1有 男 昭 ・ 年 月 日 ■ 同 平 成 ・i・ … 女 平 鉦 年 鉦i， ‘、、 月 日 〒 ● 別 ’‘ 、、 i （※ 個 人 番 号 は 副 に は 記 載 しな い ように して くだ さい 。） ⑳ ⑮欄が 「 有 」に該 当す る場 合 、被 扶 養 者 別 に記 入 してください 。 被 被 扶 養 者 氏 名 種 扶 イ．勤 養 口．年 者 別 入 （年 額 ）※ パ ー ト・アル バ イト収 入を含 み ます 。 円 円 円 給 （年 額 ）※ 遺 族 年 金 ・障 害 年 金 を含 み ます 。 円 円 円 付 （年 額 ）※ 年 額 は支 給 日額 に360日 を乗 じて算 出 してください 。 円 円 円 二 ．傷 病 （出 産 ）手 当 金 （年 額 ）※ 年 額 は支 給 日額 に360日 を乗 じて算 出 してください。 円 円 円 円 円 円 円 ハ ．失 労 金 業 欄 ホ ．そ の 他 （ 収 ・ 恩 給 ）（ 年 額 ）※農漁業収入 、不動産収入等i円 合 ⑳蟹 欝 鍵 辮 計 肇 撒 瓢 璽1） 円 上 記 の とおり被 保 険 者 か ら被 扶 養 者 の 届 出 が あ りました ので 、提 出します 。 兵庫県… 康驚 竃 ※事 業主 が確 認 した場 合 に 、上 記 の ⑥ に 、事 業 主 印 を押 印 してください 。 事 業 主 ㌧ 氏 月Hffl±i 名 ㊥ 29．1ヨ ⑳ 鯨 保 険 被 扶 養 者 ① 彊 更r丁1｝ 通 知 書 被 ② 被 保険 者 証 ③ 保 記 号 ・番 号 険 者 欄 ■ ⑨ フ リ ⑳ 個 ガ 人 番 号 ナ 一 年 年 ⑪ 生 年 （マ イ ナ ン バ ー 扶 生 昭 平 ・ 女 ⑫ 被保険者 性別 との続柄 ⑩ 月 日 ・ ⑥ 月El 被 保 月 日 ⑬税法 上の扶 養家族 の有無 ⑭ 有 冨 女 竺 ノ“ 、 1 昭 ・ 男 有 i 月 日 竺 女 昭 男 年 月 日 ⑰ 養者 でなくなった 理由 同 居 ・別 居 の 区別 1 平 成 同 年 月 日 1’ ⑲ 別 居 している被扶 養 者 の 住 所 〒 垣 別 同 竺 i 千円 ⑱ に な った 声 ⑧ 標 準報 酬 月額 取 得 年 月 日 1有 竺 ，“ 、 ⑦ 所 ’“ 、 ● 1平 住 ⑮ ⑯ 収入の 被扶養者 に な っ た 業 有無 でなくなった 年朋 職 平 年 者 昭 平 有 男1 年 険 日 〒 月 ）1 昭 一 養 男 ㌣1・ 被 扶 養 者 氏 名 被 ④ 性 別⑤ 被 保 険 者 氏 名 平 成 年 月 日 〒 ● i別 ‘ 、、 者 ・ 欄 平 年 月 日 1 ≡ 有 有 ● 女 二 E ’1、、 1’ 畦 平成 〒 i同 年 月 日 ● 別 ‘、 、 1 ＿1 ⑳ ⑮欄 が「 有 」に該 当する場 合 、被 扶 養 者 別 に記 入 してください 。 被 種 円 円 円 給 （年 額 ）※遺 族 年 金 ・障 害 年 金 を含 み ます 。 円 円 円 付 （年 額 ）※ 年 額 は 支 給 日額 に360日 を乗 じて算 出 して ください 。 円 円 円 二 ．傷 病 （出 産 ）手 当 金 （年 額 ）※ 年 額 は 支 給 日額 に360日 を乗 じて 算 出 して ください 。 円 円 円 円 円 円 円 イ．勤 養 口 ．年 欄 別1 入 （年 額 ）※ パー ト・ ア ル バ イト収 入 を含 み ます 。 扶 者 1 被 扶養 者 氏名 労 収 金 ハ ．失 ・ 恩 業 給 ホ ．そ の 他 （ ） （年 額 ）※ 農 漁 業 収 入 、不 動 産 収 入 等 合 1円 計1円 届 出 の 被 扶 養 者 につ い て は 認 定 （抹 消 ・変 更 ・訂 正 ）しま した の で 、通 知 します 。 事 業 所 所 在 地 ・名 称 事 業 主 氏 様 兵庫県建築健康保組合理事長 名 29．1．1 ● この 届 書 に 添 付 の 必 要 な 書 類 ●被 扶 養 者 の 該 当 要 件 ○ 添 付 書 類 被 保 険 者 と同 居 して い る場 合 認 定 対 象 者 の年 収 が130万 円 （60歳以 上 又 は一 定 の 障 害 者 は180万 円） 未 満 で 、 か つ 被 保 険 者 の 対 象 配 偶 者 子 ・ 孫 父 母 被 保 険 者 と別 居 して い る場 合 ○（ ※2） ○ ○（ ※1）（ ※2） ○ ○ ○ ○（ ※1） ○ ○（ ※1）（ ※2） ○ ○ 配 偶 者 曾 祖 父 母 、祖 父 母 、 父 母 、配 偶 者 、 子 、孫 及 び 兄 弟 姉 妹 以 外 の 認 定対 象 者 に っ い て は 、 被 保 険 き る 注 類 ○（ ※3） ○（ ※3） 16歳未満 姉 妹 16歳以上 内 縁 の 妻 （夫 ） の 子 及 び 16歳未満 内 縁 の妻 16歳以上 （夫 ） の 父 母 ］6歳未満 1 ※必要な添付書類に○を付しています， ① 欄 は、 該 当す る文 字 を ○ 印 で 囲 ん で く だ さい 。 ・ 該 当 … 被 扶 養 者 の認 定 を受 け る と き。 ・収 入 に 関 す る証 明 に つ い て ・ 不該 当 … 認 定 を受 け い て い る被 扶 養 者 を抹 消 す る と き。 ・ 変 更 … 認 定 を受 け て い る被 扶 養 者 の ⑨ 欄 、 ⑱ 欄 、 ⑲ 欄 を 変 更 す る と き。 ・ 訂 正 … 認 定 を受 け て い る被 扶 養 者 の ⑨ 欄 ∼ ⑳ 欄 を 訂 正 す る と き。 ］ 被 保 険 者 に よ っ て 生 計 維 持 され て い る こ とを 証 明 で き る 「 所 得 証 明 書 ・非 課 税 証 明 書 」 、 「 勤 務 先 の 給 与 証 明 書 ・給 与 明 細 書 の 写 し」 、 「 年 金 証 書 ・年 金 額 改 定 通 知 書 の 写 し」 、 「 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の写 し」 等 を添 付 して く だ さい。 営 業 者 につ い て は 、 収 入 総 額 及 び 必 要 経 費 の 明 細 が わ か る 「 所 得 税 青 色 申告 決 算 書 」 等 を 添 付 して くだ さい 。 〕 ⑫ 欄 は、 「 妻」 「 内 縁 の妻 」 「 長男」 「 孫」 「 実父」 「 養 父」 「 妻 の母 」 「 姉」 「 弟」 「 叔父」 316、E上 の 尽 臼の ’IM’ 生 高 六生 ・ma生 日 圭 の 添 ・1必 ⑭ 欄 は、 「 職 業 」 の 文 宇 に こだ わ らず 、 「 パ ー ト」fア ル バ イN「 小 学 生 」f中 学生」 「 高 4得h’ し “ に 校生」 「 大学 生」 「 家事手伝 」 「 年金収入 」 「 農業収入 」 「 商業収入 」 「 失業給付受給 中」 「 無 の1” 職 」 等 そ の実 態 が わ か る よ うに 記 入 して くだ さい 。 こ とが で ’の 認t’ せ ん て ” 一い 言 ・ ’Els六 生 に つ い て1に1 ・Xl いvu． と右 っ て い 、 ・ こ とに 日 の 目△12の って 「 認 認 に が 臼△1 た め の 童 来 の ミ．・ EEて だ 小 い ・肩 ・2 ⑮ 欄 の収 入 とは 、 勤 労 収 入 、 農 漁 業 収 入 、 不 動 産 収 入 、利 子 収 入 、配 当 収 入 、 年 金 ・恩 給 （ 障 害 ・遺 族 を含 む。 ） 、失 業 給 付 、 傷 病 手 当 金 、 出 産 手 当金 、 そ の 他 す べ て の 収 入 （ 退 職 金 を除 く。 ） が 対 象 と な りま す 。 を記 入 し、 保 険 者 の直 系 尊 属 、 配 偶 者 、 子 、孫 及 び 兄 弟 姉 妹 以 外 の 被 扶 養 者 に つ い て は 、 被 保 険 者 世 帯 全 員 の住 民 票 を添 付 して くだ さ い。 」 「 婚 姻 年 月 日」 「 退 職 年 月 日の 翌 日」 等 を、 被 扶 養 者 を 有 しな くな っ た とき は 、 「 就 職 年 月 日」 「 死 亡 年 月 日の 翌H」 等 を 記 入 し て くだ さい 。 ⑰ 欄 は 、被 保 険 者 資 格 取 得 時 に被 扶 養 者 を 有 す る とき は 、 「 被 保 険者 資 格 取 得 」 と記 入 し、 そ の 後 に被 扶 養 者 を 有 す る に 至 っ た と き は 、 「結 婚 」 「出 生 」 「 失 業 」 等 を 、 被 扶 養 者 を 有 しな く な っ た ときは、 「 就職」 「 死 亡 」 等 そ の 事 実 を 具 体 的 に記 入 して くだ さい。 ② 欄 は 、控 除 前 の 収 入 金 額 を 記 入 して くだ さい 。 ・被 保 険 者 と同 一 世 帯 で あ る こ と が 確 認 で き る書 類 に つ い て 1被 ⑯ 欄 は 、被 保 険 者 資 格 取 得 時 に被 扶 養 者 を 有 す る とき は 、 「 被 保 険者 資 格 取 得 年 月 則 そ の 後 に被 扶 養 者 を有 す る に 至 った と き は 、 「 出 生 年A日 7． の 兄 弟 ・ 曾 祖 16歳以上 等 詳 しく記 入 して くだ さ い。 6． 父 母 3親 等 内 の そ の 他 の 親 族 〔 記 変入 更又 し、 は二 訂欄 正す 目に る変 と更 き後 は、 、届 又書 は訂 一正 欄後 目分 に変 を黒 更字 前で 、記 又入 は訂 して 正前 くだ 分さ を赤 い。 字で 5． ・ 祖 で i6歳未満 妹 配 偶 者 の 父 母 ・ 祖 父 母 ・曾 祖 父 母 2自 4． 姉 ○（ ※2） ● この 届 書 の記 入 上 の 注 意 3． 弟 現況届 ・仕送り嗣 ○（ ※2） ○（ ※D（※2） 者 と同 居 して い る こ と。 2． 兄 被 保険 者 と同一 世帯 であ る こ 被扶瀦 と が 確 認 で き る 苫 類 確 認 明 父 母 保 険 者 か らの仕 送 り額 （ 援 助 額 ） よ り少 な い こ と。 1． ・ る 証 16歳以上 認 定 対 象 者 の年 収 が130万 円 （60歳以 上 又 は 一 定 の 障 害 者 は180万 円） 未 満 で 、 か つ そ の 額 が 被 ○ に 関 す （内 縁 関 係 も 含 む 。 ） 年 収 の2分 の1未 満 で あ る こ と。 ○ 収 入 者 ・被 扶 養 者 現 況 届 （所 定 の 様 式 ） ・仕 送 り額 が 確 認 で き る 書 類 に つ い て 1被 扶 養 者 が別 居 して い る とき に 添 付 して くだ さ い。 2仕 送 り額 が 確 認 で き る 書 類 と し て 、 振 込 み の 場 合 は 預 金 通 帳 等 の 写 し 、 送 金 の 場 合 は 現 金 書 留 の 控 え の 写 し等 を添 付 して く だ さい。 316SE上 の 尽 日の 「1＋ft生高 火生 ・ ・es・ に つ い て 【 王 ・ 「lll’ 生 ・rl＋s六 洪L＾ が 認 で9Xの 生 ・ 添 のssト 、li’s 壬 し せ のE ん ・そ の他 事 実 確 認 の た め の 書 類 に つ い て 1そ の 他 、生 計 維 持 関 係 等 の 確 認 が 必 要 な 場 合 に お い て 、 事 実 確 認 の た め の書 類 等 の 添 付 を お 願 いす る こ とが あ りま す 。 （ 例 ） 内縁 関係 を 確 認 す る た め の 書 類 ・内縁 関係 に あ る 両 人 の 戸 籍 謄 本 ・被 保 険 者 世 帯 全 員 の住 民 票 ・t・3 ㌔ ㊤ ① この 届 書 は、被 扶 養 者 の い る被 保 険者 が 資 格 を 取 得 し た とき 、又 は、そ の後 に被 扶 養 者 の 異動 が あ つた とき に、そ の 日 から 5 日 以 内 に 事 業 主 を 通 じ て提 出 し て く ださ い。な お、届出 が 被 扶 養 者 の 異 動 に よ る と き は、必ず 被 保 険 者 証 を 添 付 し て く だ さ い。 ② 記 入 上 の 注 意 及 び 添 付書 類等 に つい ては、⑳ の裏 面 に 記 載 し て いま す の で、必ず ご 覧 く だ さ い。 ⑨ フ ③ 建 保 太 郎9） リ ⑳ 個 ガ ナ 1 2 養 ⑧ 生 年 人 番 号 （マ イ ナ ン バ ー ケ ンポ ハ ナ コ 3 4 5 ケンポ 6 月 9 8 7 6 4 ⑥ 日 被 保 8 9 0 日 ⑫ 性別 被保険者 との続柄 ⑬税法 上の扶 養家族 の有無 2 ㊥ 昭 ・8年7月10日 2 1 丁9 険 者 住 所 ⑦ 取 得 年 月 日 職 区△△町一 ⑮ 収入の 業 有無 置9年1月1・ ● 8 ⑯ ⑰ 被扶養者 に な っ た 年 月 日 被扶養者 に な っ た でな くな った パ ー ト ㊥ 二 平 成29年1月10日 5 6 7 8 9 0 ◎ 竺 長男 ⑱ 同 居 ・別 理由 居 の 区別 で な くな った 被保険者資格取得 ・20年3月5日 ■ ㊥ 平 8 7 6 5 4 ⑤ 円 ⑲ 別 居 して い る被 扶 養 者 の 住 所 〒 ■ 別 ，‘、 、 大学生 ’1、、 男 9 360千 〔 ⑧ 平 成29年1月10日 被 保 険 者 資格 取 得 ！ ⑧ 〒456−7890 00市 △ △ 区 □ □ 町1−2−303 （※ 個 人 番 号 は 副 に は 記 載 しな い よ うに して くだ さい 。） ヤ スコ 建保 康子 欄 ⑧ 標 準報 酬 月額 日 一 ケ ンポ 係 （※ 個 人 番 号 は 副 に は 記 載 しな い よ うに して くだ さい 。） 女 3 ⑭ ㊥ 蕪 妻 ㊥ 1 謡 瓢 年4月5日 ● 平 7 ・女曹5・ 男 ・52年9月9日 イチ ロウ 5 月 ）1 建保 一 郎 者 年 ⑪ ⑩ 建保 花子 扶 生 長 （ 被 扶 養 者 氏 名 被 ④ 性 別 ⑤ 被 保 険 者 氏 名 課 届 健 康 保 険 被 扶 養 者 ① 被 ② 被 保険 者 証 保 記 号 ・番 号 険 者 999・99 欄 事務長 常務理事 ㊥ 蕪 母 無職 ㊦ 蕪 平 成29年1月10日 被 保 険者 資格 取 得 ㊥ 〒 垣 別 （※ 個 人 番 号 は 副 に は 記 載 しな い ように して くだ さい 。） ⑳ ⑮ 欄 が 「有 」に該 当す る場 合 、被 扶養 者 別 に記 入 してくだ さい。 被 被 扶 養 者 氏 名 種 扶 イ．勤 養 ロ ．年 者 欄 別 労 金 収 ・ 恩 建保 花子 建保 康子 円 900，000円 入 （年 額 ）※ パー ト・アル バ イト収 入 を含 み ます 。 給 （年 額 ）※遺 族 年金 ・ 障 害 年 金 を含 み ます 。 円 円 円 650，000円 付 （ 年 額 ）※ 年額 は 支 給 日額 に360日 を乗 じて算 出 して ください 。 円 円 円 二 ．傷 病 （出 産 ）手 当 金 （ 年 額 ）※ 年 額 は 支 給 日額 に360日 を乗 じて算 出 して ください 。 円 円 円 ホ ．そ の 他 （ 円 円 円 ハ ．失 業 給 ） （年 額 ）※ 農 漁 業 収 入 、不 動 産 収 入 等 合 事 業主 確 認蘭 ⑳蝶 灘 議 當 臓 麟 計900、000円650，000円 樒 円 上記 の とお り被 保 険 者 か ら被 扶養 者 の届 出 が あ りま した ので 、提 出 します 。 兵 庫 県 … 康 讐 竃 二年1月1三＿ ＿ ※事 業 主 が 確 認 した場 合 に、上 記 の 剥 こ、事 業 主 印を押 印してください。 事 業 主 氏 名 代表取纏 響 朱 語 告 □ 事 業王 El㊥ 29．1．1
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