Berliner Verkehrsbetriebe (BVG) Anstalt des öffentlichen Rechts Meldung eines Vorkommnisses Bereich Straßenbahn VBS-BK5 10365 Berlin, Siegfriedstraße 30 - 44 Datum: Tag Tag Jahr Monat Monat Bls- Nr. Uhrzeit: BVK-Nr. (wird vom Betrieb ausgefüllt) Betriebsvorkommnis Jahr Abschn. Betriebliche Meldung Tag Monat Dienstliche Stellungnahme Vorgangsnummer Uhrzeit - Polizeiliches Aktenzeichen (wenn polizeiliche Aufnahme erfolgte) Zusammenstoß Fahrgastunfall Personenunfall KWR gesichert ja nein Video gesichert ja nein Angriff F/Fn/Kunde Tier min Störzeit (ca.) / Geschwindigkeit (ca.) km/h Bremsweg Schaden am Zug - Ende voran Sonstiges Nr. Richtung Fahrzeugnummer (n) Fzg.2 keins Zug wurde ausgesetzt ja nein Fahrzeugbremsen in Ordnung ja nein Sitze Tür Sonstiges betroffen Fzg.1 m A B 6 7 nein Straße / Linie/Umlauf ja Ent-/Falschgleisung Fester Gegenstand Berlin, Leitstelle benachrichtigt 5 4 3 Fahrpersonal Fahrerlaubnis A B 2 1 innen außen Vorname Name: R seit: Z Seitenwände Scheiben DA-Nr. IVU-Zeile Nr. Straße wohnhaft Beteiligtes Fahrzeug Pkw Lkw Amtliches Kennzeichen Bus Fahrrad Motorrad Tram Transporter Baufahrzeug Farbe: Fabrikat/Typ geb.: Fahrer wohnhaft Ort Straße Nr. Ort Straße Nr. Halter wohnhaft Versicherung: Nr.: Schaden: Verunglückte Person(en) Anzahl: Name Angaben zu weiteren Verletzten siehe Text Verletzung Wi t t e r u n g klar bedeckt Nebel Regen Schnee Hagel Sturm Nr . Straße Ort wohnhaft vor Ort geb .: Vorname Verbleib Vm P olizei Lichtverhältnis Ta g e s l i c h t Sonnenlicht mit Blendung Dämmerung Dunkelheit mit Straßenbeleuchtung F euerwehr RTW Schienen Te r r i t o r i u m trocken schlüpfrig nass Laub Straßenlage Kreuzung Einmündung Überfahrt Ausfahrt Z-Übergang Schnee/Glatteis Fremdkörper THW Umgebung L Z A nicht vorhanden L Z A an Asphalt Beton Pflasterstein Grz VBS-BK5 2015 Graffiti Sachbeschädigung Verunreinigung Scratching Sonstiges Schilderung des Vorkommnisses Mit der Weiterleitung meiner Aussage an die Polizei bin ich einverstanden / nicht einverstanden.* (*nicht zutreffendes streichen) Datum Name Zeugin/Zeuge Unterschrift Name Vorname Ort wohnhaft Straße Prüfung durch Gruppenleitung Name Datum Bewertung BK5 / FB 3 / FB 4 Kategorie: Nr. ohne Fahrpersonal K III Unterschrift nicht schuldig / mitschuldig / ungeklärt K II KI Datum Bearbeiter/-in Nachbildung erforderlich ja / nein Belehrung erforderlich ja / nein Leiter/-in durchgeführt: Name/Unterschrift Datum: Inhalt: Fahrpersonal: Name Unterschrift (Kopie erhalten) Grz VBS-BK5 2015
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