Muster Aufbruch.xlsm - Gemeinde Niederkrüchten

Aufbruchanzeige
Absender / Antragsteller:
Gemeinde Niederkrüchten
Bauen, Planen, Umwelt
Laurentiusstraße 19
41372 Niederkrüchten
Ansprechpartner:
Norman Hanrath
Telefon:
02163/980‐140
Fax:
02163/980‐111
Email:
Email:
Aufbruch in öffentlichen Verkehrsflächen und Grünanlagen
wichtig
[email protected]
wichtig
[email protected]
Auftragsnummer:
Straße
Ort der Aufgrabung
E-Mail
Hausnummer:
Verlegung / Störung von …..
Umfang der Arbeiten:
Gehweg
Seitenstreifen /
Parkstreifen
Grünfläche
Sonstiges
Asphalt
Material:
Ausmaß:
Fahrbahn
Länge:
Verkehrsbeschränkung:
Pflaster / Platten / Naturstein
m
Breite: m
Verkehrsrechtliche Anordnung Sonstiges
Tiefe:
liegt vor
ist beantragt
Regelplan Nr.:
bis
Ausführungszeitraum
Ansprechpartner Auftraggeber / Versorgungsträger
Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Telefon
Mobil
Ansprechpartner Auftragnehmer (Bauleiter)
Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Telefon
Mobil
Ein Lageplan ist grundsätzlich beizufügen.
Ort, Datum
Unterschrift / Stempel d. Auftraggebers / Antragstellers
m

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