Kontaktaufnahme - Bildungsverbund-Buch

HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Klinik für Kinder und Jugendmedizin
Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)
Chefarzt: Prof. Dr. med. Lothar Schweigerer
Schwanebecker Chaussee 50 · 13125 Berlin
Kontaktaufnahme
Kindergesundheit: Spaß an Bewegung kann helfen
Ich bin an einer Teilnahme am Präventionskurs interessiert.
Anrede:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Wohnhaft in (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
Telefon:
E-Mail:
Datenschutzerklärung:
Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten ausschließlich für die Kursteilnahme gespeichert werden und das SPZ und der Trainer Kontakt mit mir aufnehmen.
Datum/Unterschrift
Bitte dieses Formular am Tresen SPZ im Ambulanzbereich D2/E abgeben.