KiZ 5c: Erklärung über den Bezug von Unterhalt/Unterhaltsvorschuss

Name und Vorname des/der Kindergeldberechtigten
Kindergeld-Nr.
F K
Telefonische Rückfrage tagsüber
unter Nr.:
Erklärung über den Bezug von
Unterhalt/Unterhaltvorschuss
Zutreffendes bitte ankreuzen,
Mehrfachnennung möglich.
zur Vorlage bei der Familienkasse
Bitte reichen Sie für jedes Kind, für das Kinderzuschlag beantragt oder bezogen wird, eine
ausgefüllte Erklärung ein.
Die gemachten Angaben sind durch entsprechende aktuelle Nachweise (in Kopie) zu belegen.
Hinweis:
Der Kinderzuschlag ist nachrangig gegenüber anderen möglichen Einkünften des Kindes. Zum Einkommen des Kindes gehören insbesondere
Unterhaltsleistungen und Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG). Deshalb ist der/die Antragsteller/in verpflichtet, zumutbare
Anstrengungen zur Verwirklichung solcher Ansprüche zu unternehmen, bevor der Kinderzuschlag in Anspruch genommen wird (§ 6a Absatz
3 Satz 3 Bundeskindergeldgesetz (BKGG)). Die zumutbaren Anstrengungen zur Verwirklichung der Ansprüche sowie deren Erfolglosigkeit
sind mindestens einmal im Jahr mit aktuellen Unterlagen nachzuweisen bzw. darzulegen.
Angaben zum Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Angaben zum anderen Elternteil des Kindes
Name
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Ich erhalte für mein oben genanntes Kind
Unterhalt in Höhe von monatlich
Euro.
Bei Zahlungen in monatlich unterschiedlicher Höhe bitte für
jeden Monat den Betrag angeben.
Euro.
Euro.
Bitte Punkt 1 ausfüllen.
Euro.
Unterhaltsvorschuss in Höhe von monatlich
Euro.
Bitte Punkt 1 ausfüllen.
keinen Unterhalt und/oder Unterhaltsvorschuss.
Bitte Punkt 2 ausfüllen.
KiZ 5c – 01.16 – Stand Mai 2016
1 Ich erhalte Unterhalt und/oder Unterhaltsvorschuss. Folgendes liegt vor:
(Bitte aktuelle Nachweise in Kopie beifügen.)
ein Unterhaltstitel
eine notarielle Unterhaltsvereinbarung
eine vom Jugendamt beurkundete Verpflichtung zur Erfüllung von Unterhaltsansprüchen des Kindes
eine private Vereinbarung
ein Bescheid über die Bewilligung des Unterhaltsvorschusses
2 Ich erhalte keinen Unterhalt und/oder Unterhaltsvorschuss, weil:
(Bitte aktuelle Nachweise in Kopie beifügen.)
Antrag auf Unterhaltsvorschuss wurde abgelehnt
Ich habe keinen Antrag auf Unterhaltsvorschuss gestellt, weil (z. B. Voraussetzungen offensichtlich nicht vorliegen):
Aus sonstigen Gründen, bitte erläutern:
Es liegt Folgendes vor: (Bitte aktuelle Nachweise in Kopie beifügen.)
ein Unterhaltstitel
eine notarielle Unterhaltsvereinbarung
eine vom Jugendamt beurkundete Verpflichtung zur Erfüllung von Unterhaltsansprüchen des Kindes
eine private Vereinbarung
Weder Unterhaltsurkunde, Beschluss noch Vereinbarung liegen vor.
Der andere Elternteil zahlt keine Unterhalt, weil
sie/er nicht leistungsfähig ist.
sie/er zwar zur Zahlung von Unterhalt verpflichtet ist, aber ausschließlich Leistungen zur Sicherung des
Lebensunterhaltes bezieht. (Bitte nachweisen.)
mir die aktuelle Adresse nicht bekannt ist.
Zur Ermittlung der Adresse habe ich Folgendes unternommen:
die Vaterschaft noch nicht anerkannt bzw. festgestellt ist.
Zur Vaterschaftsanerkennung bzw. -feststellung habe ich Folgendes unternommen:
sonstige Gründe vorliegen (z. B. mangelnde Bereitschaft), bitte erläutern:
Deshalb habe ich beantragt: (Bitte aktuelle Nachweise in Kopie beifügen.)
Unterhalt über eine/n Rechtsanwalt/Rechtsanwältin oder direkt beim Familiengericht am
Unterhaltsvorschuss bei
am
eine Beistandschaft beim Jugendamt
ERKLÄRUNG
Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Die Daten werden aufgrund und zum Zweck des Bundeskindergeldgesetzes und des
Sozialgesetzbuches erhoben, verarbeitet und genutzt.
Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Alle Änderungen werde ich der Familienkasse
unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der für die Kinderzuschlagszahlung
erforderlichen Daten bin ich einverstanden.
Datum
Eigenhändige Unterschrift des/der Berechtigten bzw. Antragstellers/Antragstellerin

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