Heinrich Blumer Fonds Druckkostenentschädigungen für - D-MAVT

Departement Maschinenbau
und Verfahrenstechnik
Heinrich Blumer Fonds
Druckkostenentschädigungen für Doktorarbeit am D-MAVT
Antrag für Druckkostenentschädigung
Personalien Doktorand/In
Name, vollständige Adresse (Büroadresse nicht erlaubt) und private Emailadresse des Antragstellers:
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Name und Adresse des Rechnungsstellers (Druckerei):
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Rechnungsbetrag: ...................................................................... CHF
Zahlungsverbindung zur Überweisung des Druckkostenbeitrages (bitte leserlich schreiben):
Bankfiliale/Post: ....................................................................................................................................
Adresse der Bank (Strasse, PLZ, Ort): .................................................................................................
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Konto-Nr.: ............................................................. BIC: .......................................................................
IBAN: ....................................................................................................................................................
Hinweis: Falls Sie nicht Inhaber/in des angegebenen Kontos sind, geben Sie bitte zusätzlich Name und
Adresse des/der Kontoinhabers/in an.
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Datum
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Unterschrift Antragsteller
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Unterschrift Leiter/In der Doktorarbeit
Vollständig ausgefülltes Formular mit allen Original Beilagen an folgende Adresse senden:
Finanzen D-MAVT, LEE K 203, ETH Zentrum, 8092 Zürich
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