ROYAUME DE BELGIQUE Service Public Federal FINANCES

ROYAUME DE BELGIQUE
Service Public Federal
FINANCES
Administration generale
de la FISCALITE
KONINKRIJK BELGIE
Federale Overheidsdienst
FINANCEN
Algemene Administratie
van de FISCALITEIT
KONIGREICH BELGIEN
Foderaler
— even
ff
Dienst
FINANZEN
Generalverwaltung
des STEUERWESENS
ATTESTATION (1)
GETUIGSCHRIFT (1)
BESCHEINIGUNG (1)
CERTIFICATE (1)
KINGDOM OF BELGIUM
Federal Public Service
FINANCE
General Administration
of TAXATION
1
Exemplaire destine
I'Administration
Exemplaar voor de
administratie
Exemplar for die
Verwaltung
delivree aux residents de la Belgique aux fins d'application
des conventions preventives de la double imposition.
Copy for the
afgeleverd aan inwoners van Belgie met het oog op
de toepassing van dubbelbelastingverdragen.
British
authorities
fiir in Belgien ansassige Personen im Hinblick auf
die Anwendung der Doppelbesteuerungsabkommen.
delivered to residents of Belgium for purposes
of double taxation conventions.
Le soussigne chef de service certifie que, suivant les elements en sa possession,
De ondergetekende dienstchef bevestigt dat, volgens de gegevens in zijn bezit,
Der unterzeichnete Dienstleiter bestatigt, dass gem6f3 den ihm zur Verfiigung stehenden Informationen,
The undersigned chief of the office certifies that, according to the information at his disposal,
=
profession
beroep
Beruf
occupation
nom (personne physique)
naam (natuurlijke persoon)
Name (naturliche Person)
name (individual)
la societe
de vennootschap
die Gesellschaft
the company
no
nr.
Nr.
N
rue
straat
Stralle
street
demeurant a
wonende to
wohnhaft in
residential address
Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication SCRI- (Company number: 0413330856)
(denomination ou raison sociale - benaming of firma - Firmenbezeichnung - full name)
Avenue Adele 1 -1310 La Hulpe - Belgique
(adresse complete - volledig adres - vollstandige Adresse - full address)
- est un resident de la Belgique au sens de I'article
een inwoner van Belgie is in de zin van artikel
eine in Belgien ansassige Person ist im Sinne des Artikels
is a resident of Belgium within the meaning of article
conclue le
ondertekend op
am
signed on
01.06.1987
No I Nr. 276 Conv. - DTP - 2015
entre la Belgique et
tussen Belgie en
zwischen Belgien and
between Belgium and
de la convention de double imposition
van het dubbelbelastingverdrag
des Doppelbesteuerungsabkommens
4
of the double taxation convention
UNITED KINGDOM
geschlossen
(pays) les revenus designes ci-apres
a declare avoir recueilli (recueillir) en
(land) de hieronder vermelde inkomsten to hebben verkregen (verkrijgen)
heeft verklaard in
(Staat) die nachstehend aufgefi.ihrten Einkunfte bezogen zu haben / zu beziehen
erklart hat, in
(country) the hereinafter specified income
has declared to have derived (derive) in
qui ont ete (seront) imposes au titre de 1'exercice d'imposition
werden belast (zullen belast worden)
die over het aans/agjaar
versteuert
worden sind (versteuert werden)
die im Steuerjahr
2018 (accounting period ending on 31112)
which has been (will be) taxed for the year of assessment
Nature
des revenus
Identite complete
du debiteur
Date de 1'echeance
ou du paiement des revenus
Montant brut
des revenus (2)
Montant des revenus
net d'impot 6tranger (2)
Aard van
de inkomsten
Volledige naam
van de schuldenaar
Vervaldag of datum van
betaling van de inkomsten
Brutobedrag
van de inkomsten (2)
Bedrag van de netto-inkomsten
na buitenlandse belasting (2)
Art der
Einkunfte
Vollstandiger Name
des Steuerpflichtigen
Falligkeits- bzw.
Zahlungsdatum der Einkunfte
Bruttobetrag der
Einkunfte (2)
Betrag der NettoeinkOnfte nach
Abzug der Auslandssteuern (2)
Nature of
income
Full name
of the payer
Due date or date
of payment of income
Gross amount
of the income (2)
Amount of income net
of foreign tax (2)
Brussels, 16/0112017
Sceau du service
AITe ll n/At
Dienststempel
Le chef de service, / De dienstchef, / Der Dienstleiter, / The chief of the office,
Dienststempel
Official stamp
Tessa Van der Perre
Advisor
(1) Biffer les mentions inutiles. / Het niet passende doorhalen. / Nichtzutreffendes streichen. / Delete where not applicable.
(2) Indiquer la devise dans laquelle les montants figurent dans cette attestation. / De munteenheid aanduiden waarin de in dit getuigschrift
voorkomende (2) bedragen worden uitgedrukt. / Geben Sie die Mhrung an, in der die in vorliegender Bescheinigung aufgefUhrten BeWige
ausgedrUckt sind. / (2) Indicate the currency unit the amounts appearing in this certificate are expressed in.

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