電気工事申込書兼委任状

東京ガス株式会社　御中
〒105-8527　東京都港区海岸1-5-20
2016.7
電気工事申込書　兼　委任状
私は、下記の同意事項に同意し、以下のとおり、下記電気工事店に依頼して電気設備の工事を実施します。
工事に伴う東京ガス㈱との電気需給契約上の諸手続きは下記電気工事店に委任します。
委任者（申込者）
太枠内にご記入又は、当てはまる項目に○をお願いいたします。
お客さま番号
（４桁-３桁-４桁）
―　―
（フリガナ）
ご契約者名
(〒　-　）
ご使用場所住所
電話番号
－　－
自宅
申込者と同じ
工事費負担金が
発生した場合の
請求書送付先
携帯
－　－
その他（以下の欄にご記入ください）
(〒　-　)
郵送物が届くよう、建物名や店名等もご記入ください。
電話　(　－　－　)
契約変更に伴う場合はご記入ください。
ずっとも電気１（従量電灯Ｂ相当）　（　）Ａ
（変更前）
現在の電気
料金メニュー名
ずっとも電気２（従量電灯Ｃ相当）　（　）ｋＶＡ
ずっとも電気３（低圧電力相当）　（　）ｋＷ
ずっとも電気１　（　）Ａ
（変更後）
ご希望の電気ずっとも電気２　（　）ｋＶＡ
料金メニュー名
ずっとも電気３　（　）ｋＷ
特記事項
変更内容について確認させていただくことがあります。
工事申込種別　受任者（電気工事店）
□新設　□契約変更　□設備変更　□その他（　）
太枠内にご記入をお願いいたします。
（フリガナ）
工事店名・担当者名
（工事店番号）
担当者名（
）
（工事店番号　－　）※工事店番号がない場合は「登録電気工事業者登録証」の写しを添付してください。
(〒　-　）
ご住所
＠
メールアドレス
日中連絡の
取れる電話番号
固定
－　－
携帯
－　－
＜同意事項＞
・　電気工事に伴い、工事費負担金が発生することがあります。東京ガス（株）(以下「当社」といいます。）が送配電事業者からお客さまにかかる
工事費負担金の支払いを求められた場合には、当社の電気需給約款にもとづき、お客さまにその費用を負担していただきます。
なお、当該費用は、託送供給等約款の定めに則り送配電事業者が計算するものとし、原則として工事着手前にお支払いいただきます。　・　お客さまは、やむを得ない場合を除き、契約電力等を新たに設定もしくは変更した後の計量日から１年目の日が属する月の計量日まで、
契約電力等を変更することはできません。
・　当該工事に伴いお客さまと電気工事店との間に紛争が生じた場合には、それが当社の責めに帰すべき事由による場合を除き、当社は関与しません。
・　お客さまからいただいた個人情報は，当該電気工事に伴う手続きのためのみに利用し、当社の規定に則り適切に取り扱わせていただきます。
お申し込みから実際の工事手配に至るまでに一定の期間が必要となりますので、早めのお申し込みをお願いいたします。

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