女性の検診申込書

平成29年度
女性の検診申込書
★★★　対象は、和暦の奇数年生まれ及び節目年齢(無料検診対象者）の方です　★★★
住　所
（　香住・村岡・小代　）区
番地
世帯主名
※申込者氏名は下記の欄に
ご記入ください。
電話番号
※昼間、連絡がつく番号をご記入
ください。
検診方法
★申込者氏名等をご記入のうえ、下記の　の中から希望される記号又は番号
に○を入れてください。
申込者氏名・生年月日
子宮頸がん検診
乳がん検診
どちらか選んでください
１つだけ選んでください
A　B
１　２　３　４　A　B
１　２　３　４　A　B
１　２　３　４　託児希望
○を入れて
ください
ふ　り　が　な
（大、昭、平　年　月　日）
ふ　り　が　な
（大、昭、平　年　月　日）
ふ　り　が　な
（大、昭、平　年　月　日）
検診方法
対象年齢
子宮頸がん検診
２０歳以上
A　集団検診で受ける　B　公立香住病院で受ける
対象年齢
乳がん検診
２０歳以上１　集団検診で乳腺エコーを受ける
2　集団検診でマンモグラフィーと乳腺エコーを受ける
40歳以上 3　公立八鹿病院でマンモグラフィーと乳腺エコーを受ける
4　集団検診でマンモグラフィーを受ける
個人情報について
記入内容は、香美町が平成２９年度に実施する検診において利用します。検診を受診された方の個
人情報は、保健事業の範囲内で利用いたしますので、このことに同意したうえでお申込ください。
申込方法
ＱＲコードでHPに
申込書のほか、町のHPからメールでの申込みもできます。　アクセス
「提出期限」　平成２９年２月２４日（金）まで

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