女性の検診申込書

平成29年度
女性の検診 申込書
★★★ 対象は、和暦の奇数年生まれ及び節目年齢(無料検診対象者)の方です ★★★
住 所
( 香住・村岡・小代 )区
番地
世帯主名
※申込者氏名は下記の欄に
ご記入ください。
電話番号
※昼間、連絡がつく番号をご記入
ください。
検診方法
★申込者氏名等をご記入のうえ、下記の の中から希望される記号又は番号
に○を入れてください。
申込者氏名・生年月日
子宮頸がん検診
乳がん検診
どちらか選んでください
1つだけ選んでください
A B
1 2 3 4 A B
1 2 3 4 A B
1 2 3 4 託児希望
○を入れて
ください
ふ り が な
(大、昭、平 年 月 日)
ふ り が な
(大、昭、平 年 月 日)
ふ り が な
(大、昭、平 年 月 日)
検診方法
対象年齢
子宮頸がん検診
20歳以上
A 集団検診で受ける B 公立香住病院で受ける
対象年齢
乳がん検診
20歳以上 1 集団検診で乳腺エコーを受ける
2 集団検診でマンモグラフィーと乳腺エコーを受ける
40歳以上 3 公立八鹿病院でマンモグラフィーと乳腺エコーを受ける
4 集団検診でマンモグラフィーを受ける
個人情報について
記入内容は、香美町が平成29年度に実施する検診において利用します。検診を受診された方の個
人情報は、保健事業の範囲内で利用いたしますので、このことに同意したうえでお申込ください。
申込方法
QRコードでHPに
申込書のほか、町のHPからメールでの申込みもできます。 アクセス
「提出期限」 平成29年2月24日(金)まで