記入日：平成 千葉県競技力向上推進本部長 競技団体長 様 年 月 日 様 「平成 29 年度 東京オリンピック・パラリンピックアスリート強化・支援事業」に係る 特別強化指定選手推薦名簿登録承諾書並びに事業参加承諾書及び個人情報提供承諾書 平成 29 年度東京オリンピック・パラリンピックアスリート強化・支援事業特別強化指定選手推 薦名簿に登録し、強化指定選手の推薦を受けることを承諾します。 なお、特別強化指定選手に指定された場合には、東京オリンピック・パラリンピック強化・支援 事業に特別強化指定選手として参加することを承諾いたします。また、個人情報（写真含む）の使 用については、下表及び別紙１記載の目的及び条件に限り使用することに同意します。 ① 例） 競技名：陸上 専門種目：幅跳び 専門種目： 競 技 名 ふりがな ㊞ 本人氏名 ② 性別（ 男・女 ） 生年月日：西暦 年 月 保護者氏名 ㊞ （本人が未成年の場合） 住所地 ※県市区町 村情報まで （ ）県/都 （ ）区/市/町/村 問 1～3 について該当にチェック（詳細別紙１） 問1) ③欄のうち｢住所地｣欄の県・市区町村名に ついて、県等の広報媒体への掲載及び依頼 があった場合の報道機関への情報提供 （別紙 1 B・C・D③※1） □ 現住所 連絡先 ③ 〒（ ℡（ 携帯（ 【出身地 （ （ 出身情報 ④ 日 － － － 承諾する □ 承諾しない ）※こちらには全住所を記載。 － － ） ） ※県市区町村情報まで】 ）県/都 ）区/市/町/村 問2) ③欄連絡先を含む全情報について、市町村 等から依頼があった場合の情報提供 （別紙 1 C） □ 承諾する □ 承諾しない 問 3) ④欄のうち「出身地」欄情報について、県 等の広報媒体への掲載及び依頼があった 場合の報道機関への情報提供 （別紙 1 B・C・D④※2） ※｢出身地｣は、出生地や一定期間居住して いた土地等を指す。 □ 【中学校】 【高等学校】 【大学(院)・学部】 【専門学校】 承諾する □ 承諾しない ※以下、H29 年度欄については、H28 年度と同じであれば『同上』と記入。未定の場合は『未定』と記入。 ⑤ Ｈ 28 年 度 Ｈ 29 年 度 ※ ⑥ Ｈ 28 年 度 Ｈ 29 年 度 ※ (学年： 現所属学校・勤務先 住所 〒（ － ） ℡（ 連絡先 － － (学年： 学校・勤務先 住所 年） 〒（ － ） 年） ） 連絡先 ℡（ － － ） ℡（ － － ） ℡（ － － ） 現所属チーム 住所 〒（ － ） 連絡先 所属チーム 住所 〒（ － 連絡先 競技団体へのお願い 本承諾書の原本は推薦名簿とともに競技力向上推進本部 事務局へ送付し、写しを競技団体で保管してください。 ） 特記事項～情報の取扱いに関して特記事項があれば御記入ください～ 別紙１ 「平成 29 年度 東京オリンピック・パラリンピックアスリート強化・支援事業」に係る 特別強化指定選手推薦名簿登録承諾書並びに事業参加承諾書及び個人情報提供承諾書 個人情報の記入に当たって 「特別強化指定選手推薦名簿登録承諾書並びに事業参加承諾書及び個人情報提供承諾書（以下、 「承諾書」という。）の記入に当たり、以下について必ずお読みください。 千葉県教育委員会（千葉県競技力向上推進本部）は、「千葉県個人情報保護条例」、「千葉県 教育委員会が保有する個人情報の適切な管理のための措置に関する措置要領」の規定により取扱 い、所定目的以外に使用しません。 千葉県教育委員会（千葉県競技力向上推進本部）は、事業の円滑及び適正な進行並びに広報を 通したオリンピック・パラリンピックに向けた機運醸成を行っていくに当たり、承諾書に御記入 いただいた情報について、本書及び承諾書上に示した目的及び条件に限り使用します。 個人情報の取扱いについて特記すべき事項がある場合は、承諾書の所定の欄に記載してくださ い。 活用目的、情報項目及び条件一覧 情報項目 A 県 ホ ー ム B 県・事業委 C 市町村等行 D 報道機関への E ページへの名 託 先 ホ ー ム 政機関への提 提供 団体・事業委 簿の掲載 託先におけ ページ等広 供 報媒体への 取材・特集記 事の掲載 活用目的 ① 県・競技 （表彰事務、広 報、別途公的支援 等のため依頼が あった場合） る名簿作成、 ※承諾書の回答 に基づき個別に 承諾が得られて いる情報のみ提 供します。 ※ 報道機 関から選 手 本人へ の取材希 望があった場合は、 県より、本人若しく は 所属先 経由で取 材 対応の 可否及び 可 の場合 の連絡先 を個別に確認の上、 報 道機関 へ連絡し ます。 会議資料へ の掲載 競技種目名 ○ ○ ○ ○ ○ 氏名 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ② 生年月日 ○ ※28 年度末年齢 現住所 × △※1 ○ △※1 ○ 連絡先 × × ○ × ○ ④ 出身情報 × △※2 △※2 △※2 ○ ⑤ 所属先 ○ ○ ○ ○ ○ ③ （学校・勤務先） ⑥ 所属チーム ○ ○ ○ ○ ○ ⑦ 競技活動写真 － ○ ○ ○ ○ ※1 ③欄の現住所については、候補選手から提出された承諾書の回答に基づき、個別に承諾が得られてい る場合のみ、県・市区町村名までの情報（例：○○県○○市）を掲載・提供します。 ※2 ④欄の出身情報欄については、候補選手から提出された承諾書の回答に基づき、個別に承諾が得られ ている場合のみ掲載・提供します。なお、出身学校は、原則、掲載・提供の対象とします。 【記入方法及び個人情報の取扱いについてのお問合せ】 千葉県教育庁 教育振興部 体育課 スポーツ推進室 オリンピック・パラリンピックアスリート強化・支援班 （千葉県競技力向上推進本部 事務局） Tel 043-223-4101 E‐MAIL [email protected]
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