PDF Anmeldeformular

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
To be sent to / zu senden an / à envoyer à
Fax
+41 21 964 20 14 or +41 21 802 42 42
Mail [email protected]
Participant / Teilnehmer / Participant(e)
Mr / Herr / Monsieur
Mrs / Frau / Madame
Title / Anrede / Titre ___________________________________________________________
Family name / Name / Nom _____________________________________________________
First name / Vorname / Prénom __________________________________________________
Address /Adresse / Adresse _____________________________________________________
ZIP / PLZ / NPA _________
City / Ort / Lieu _______________________________________
Phone / Telefon / Téléphone ____________________________________________________
E-mail ______________________________________________________________________
Registration / Anmeldung / Inscription
CIC Member / Mitglied / Membre
CHF 500
CIC YO Member / Mitglied / Membre
CHF 250
CIC Accompanying person / CIC Begleitperson / Personne accompagnante CIC CHF 500
Accompanying person / Begleitperson / Personne accompagnante
CHF 500
Teenager – Jugendliche Person – Adolescent
CHF 250
Excursion Chaplin’s World 27.04.2017
CHF 45
Excursion Cailler & Gruyères 28.04.2017
CHF 95
Excursion Gianadda Fondation & Valais 30.04.2017
CHF 95
Total : CHF____________
Payment / Zahlung / Paiement
Bank draft / Banküberweisung / Virement bancaire
Credit Card / Kreditkarte / carte de crédit (please call, per Anruf, par téléphone: T +41 21 964 20 13)
Visa
Mastercard
American Express
Expiry date / Verfalldatum / Date d’expiration __________
CVC Code / CVC N° (Sicherheitsnummer / Numéro de sécurité) ____________________________
Card n° / Kartennummer / Numéro de carte ___________________________________________
Date / Datum / Date ________________
Signature / Unterschrift / Signature ________________________________________________

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