Beitrittserklärung - ÜWG Schwarzenbach ad Saale

BEITRITTSERKLÄRUNG Zur ÜWG-‐FW Schwarzenbach a. d. Saale Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur ÜWG – Überparteiliche Wählergemeinschaft – Freie Wähler – Schwarzenbach a. d. Saale Name Vorname Beruf geb. am Anschrift in Ich versichere, dass ich kein Mitglied in einer politischen Partei bin. Ort den Unterschrift Beitragseinzug: Ich ermächtige die ÜWG-‐FW-‐Schwarzenbach a. d. Saale den jährlichen Beitrag in Höhe von______€ Von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der ÜWG-‐FW Schwarzenbach a. d. Saale auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. ÜWG Schwarzenbach Gläubiger ID: DE26ZZZ00000280316 Mandatsreferenz Nr. ______ Der Einzug erfolgt jährlich zum 1. Oktober. Kontoinhaber: Name Anschrift IBAN BIC Datum Unterschrift

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