Nennformular - Enduro Zschopau

ENDURO - Sachsenmeisterschaft 2017
Einschreibung
Reg. Nr. : SM001/2017
Einschreibung (lt. Ausschreibung des SLM e.V. für Enduro)
Klasse:
Enduro Sachsenmeisterschaft
Jugend Enduro Sachsenmeisterschaft
Senioren Enduro Sachsenmeisterschaft
Cup / Pokal - Dauerstartnummer:
Fahrer
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ:
Wohnort:
Telefon:
E-Mail:
Bewerber (Team):
Verbandszugehörigkeit: ADAC / ADMV / AvD / DMV / ohne /
Mitglied im Ortsclub
Motorrad
Fabrikat:
Modell:
ccm / Takt:
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die zur EINSCHREIBUNG gehörende AUSSCHREIBUNG in allen
Punkten an. Das Nenngeld in Höhe von 5,00 €
wurde am __ __ . __ __ .2017 überwiesen.
ist in bar beigefügt
ist per Scheck beigefügt
Datum / Unterschrift
Bankverbindung:
Bank:
BLZ:
Konto:
IBAN:
BIC:
Verwendungszweck:
Erzgebirgssparkasse
87054000
3202004700
DE70 8705 4000 3202 0047 00
WELADED1STB
„Name“ + Sachsenmeisterschaft
Informationen und Ergebnisse online unter: www.enduro-zschopau.de/sachsen
Kontakt Fachkommission:
MSC Rund um Zschopau e.V. im
ADAC / André Rudolph
Am Gräbel 2
09405 Zschopau
Mobil: 0162/2652903
Fax: 0371/91881772
[email protected]
06.02.2017

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