Zahnärztliche und SOLO - Prophylaxe-Praxis Drs. Minkjan Herzlich willkommen in unserer Praxis. Patient Geschlecht: ⃝W ⃝M Name, Vorname Geb. Straße, Nr. PLZ, Ort Tel. Mobil E-Mail Geb. Ort Sind Patient und Zahlungspflichtiger nicht identisch, bitte die folgenden Angaben ergänzen: Name, Vorname Geb. Straße, Nr. PLZ, Ort Beruf / Arbeitgeber Arbeitgeber Tel: Anschrift Beruf Krankenkasse/Versicherung Ihre Krankenkasse Versicherung Gesetzliche Versicherung ⃝ ja ⃝ nein Freiwillig versichert ⃝ ja ⃝ nein Zusatzversicherung, wenn ja, welche: ⃝ ja ⃝ nein Versicherung Privat. Vollversichert ⃝ ja ⃝ nein Beihilfe, wenn ja, welche: ⃝ ja ⃝ nein Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam? ⃝ Empfehlung von ⃝ Sonstige Herz-Kreislauf-Erkrankungen bitte ankreuzen Zusätzliche Information Hoher Blutdruck (Hypertonie) ⃝ ja ⃝ nein Herzerkrankung ⃝ ja ⃝ nein Herzoperation ⃝ ja ⃝ nein Herzinfarkt ⃝ ja ⃝ nein Herzschrittmacher ⃝ ja ⃝ nein HIV ⃝ ja Hepatitis A, B oder C ⃝ ja ⃝nein nein ⃝ nein Tuberkulose ⃝ ja ⃝ nein Niedriger Blutdruck (Hypotonie) ⃝ Ja ⃝ nein Andere Herzerkrankung: Infektionserkrankungen Welche: Andere Krankheiten: Bitte wenden! Allergien / Unverträglichkeiten bitte ankreuzen Lokalanästhetika Schmerzmittel Antibiotika Andere: Allergiepass vorhanden Weitere Erkrankungen Blutgerinnungsstörungen Asthma ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein Zusätzliche Information ⃝ ja ⃝ ja ⃝nein nein ⃝ nein Lungenerkrankung ⃝ ja ⃝ nein Schilddrüsenerkrankung Rheuma Osteoporose Epilepsie Diabetes (Typ I / II) Ohnmachtsneigung Magen- / Darmerkrankung ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ nein ⃝ ja ⃝ nein Welche: Gebrauchen Sie Drogen Gebrauchen Sie Alkohol Sind Sie Raucher Sind Sie frisch operiert worden ⃝ ja ⃝ ja ⃝ ja ⃝nein ⃝nein ⃝nein Menge pro Tag: ⃝ ja ⃝nein Wenn ja, welche/wann: Schwangerschaft ⃝ ja ⃝nein Wenn ja, wievielte Woche: Welche: Welche: Welche: Tumorerkrankungen: Allgemeine Angaben Mein Hausarzt: (Name, Ort und Telefonnummer) Nehmen Sie regelmäßige Medikamenten ein, wie z.B. Marcumar, Ass 100, Xarelto? Zahnmedizinische Fragen Wann wurden Sie zuletzt geröntgt? Leiden Sie unter Zahnfleischbluten (z.B. beim Putzen)? ⃝ ja ⃝nein Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen? ⃝ ja ⃝nein Haben Sie häufig Kopf-, Nacken-, Schulter- oder Kaumuskulaturschmerzen? ⃝ ja ⃝nein Leiden Sie unter Mundgeruch? ⃝ ja ⃝nein Sind Ihre Zähne thermisch empfindlich? ⃝ ja ⃝nein Haben Sie oft ⃝ Aphthen ⃝Entzündung der Mundschleimhaut ⃝ Mundtrockenheit ⃝ ja ⃝ nein Möchten Sie von unserem Team kostenlos an Ihre nächste Kontrolluntersuchung erinnert werden? ⃝ per Mail ⃝ per Post Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten und Befunde gemäß der Datenschutzbestimmung gespeichert werden und bei notwendiger Abklärung mit Kollegen ausgetauscht werden dürfen. Die Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Bei Notwendigkeit bin ich damit einverstanden, dass mir eine Lokalanästhesie verabreicht wird. Dabei kann es in seltenen Fällen zu Nervirritationen kommen, welche einige Tage andauern kann. Nach zahnärztlichen und chirurgischen Eingriffen unter Lokalanästhesie ist die aktive Teilnahme am Straßenverkehr mit einem erhöhten Risiko zu bewerten. Ich verpflichte mich, vereinbarte Termine einzuhalten oder mindestens 48 Stunden im Voraus abzusagen, andernfalls werden mir die Behandlungsausfallkosten in Rechnung gestellt. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind und werde die Praxis über Änderungen (Adresse, Gesundheit, Medikamente) umgehend informieren. Viersen, den_____________ __ ___________________________________ Unterschrift Patient/Erziehungsberechtigter Wir bringen Ihr Lächeln zum Strahlen!
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