Ärztekammer für Oberösterreich z.H. Fr. Hohenbruck Dinghoferstraße 4 4010 Linz Antragsformular für WahlfachärztInnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Verrechnung folgender Leistungen Nachname: Vorname: Ordinationsadresse: Telefonisch erreichbar unter: Checkliste: Formular vollständig ausgefüllt Formular unterschrieben Alle erforderlichen Unterlagen beigelegt (siehe Merkblatt) Bitte kreuzen Sie jene Leistungen an, für die Sie eine Verrechnungsberechtigung beantragen möchten: LEISTUNGEN DER OÖ GEBIETSKRANKENKASSE: (Bei BVA, SVA, SVB, VAEB und OÖ Krankenfürsorgen haben die Leistungen andere Positionsnummern bzw. sind teilweise gar nicht im Honorarkatalog enthalten.) Pos. 10c Kurzintervention zum Rauchstopp Pos. 272a Psychotherapeutische Medizin – Einzeltherapie mindestens 30 min. Dauer Pos. 272b Psychotherapeutische Medizin – Einzeltherapie mindestens 50 min. Dauer Pos. 272c Psychotherapeutische Medizin – Gruppentherapie mindestens 90 min. Dauer, max. 8 Personen, pro Person Seite 1 von 4 Stand 2/2017/hoh Pos. 331 12-Ableitungs-EKG (Ableitungen I, II, III AVR, AVL, AVF; V 1-6) inkl. langem Streifen, soweit erforderlich (eine Ableitung mind. 2 Minuten) LEISTUNGEN DER BVA, SVA, SVB, VAEB UND OÖ KRANKENFÜRSORGEN: (Leistungen, die aufgrund gleicher Textierung auch für die OÖ Gebietskrankenkasse beantragt werden können, sind hier nicht nochmals angeführt.) Pos. 35e Ausführliche Fremdanamnese mit Bezugspersonen im Zuge der Behandlung eines psychiatrisch Kranken/neurologisch Kranken (Bezeichnung bei den OÖ Krankenfürsorgen: Pos. 35m) Pos. 36a Verbale Intervention bei psychiatrischen Krankheiten bzw. heilpädagogische Behandlung bei Kindern, Dauer im Allgemeinen 20 min. Pos. 36c Psychotherapeutisch orientierte Abklärung vor Beginn der geplanten psychotherapeutischen Behandlung, 50 min. WICHTIG: Eine Rückerstattung der Kassen an die PatientInnen für diese Leistungen erfolgt grundsätzlich erst nach erteilter Bewilligung. Da über die Ansuchen externe GutachterInnen entscheiden, möchten wir darauf hinweisen, dass die Erteilung von Verrechnungsberechtigungen mehrere Wochen in Anspruch nehmen kann. ______________________________________________________________________________ Datum Stempel & Unterschrift Seite 2 von 4 MERKBLATT „Verrechnungsberechtigung“ für WahlfachärztInnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie Für folgende zu beantragenden Positionen werden Unterlagen benötigt. Sie werden höflichst ersucht, diese zusammen mit dem vollständig ausgefüllten Antragsformular an: Ärztekammer für Oberösterreich z.H. Fr. Hohenbruck Dinghoferstraße 4 4010 Linz zu übermitteln. Ein Gerätenachweis kann, wenn nicht anders angegeben, wie folgt erbracht werden: Vorlage der Rechnung samt Zahlungsbestätigung (bei Kauf), oder des Leasingvertrages (bei Leasinggeräten), oder der Übernahmebestätigung (bei Geräten, die vom Vorgänger übernommen wurden), und des sicherheitstechnischen Prüfberichtes (bei Geräten, die älter als 2 Jahre sind) und der Gerätebeschreibung LEISTUNGEN DER OÖ GEBIETSKRANKENKASSE: Pos. 10c Kurzintervention zum Rauchstopp Vorlage der Teilnahmebestätigung der MedAk-Fortbildung „Kurzintervention zum Rauchstopp“ oder gleichwertige Qualifizierung ODER Vorlage des Ärztekammer-Zertifikats „Tabakentwöhnung“ ODER Vorlage des ÖÄK-Diploms „Psychosoziale Medizin“ (PSY-I) Pos. 272a Psychotherapeutische Medizin – Einzeltherapie, mindestens 30 min. Dauer Pos. 272b Psychotherapeutische Medizin – Einzeltherapie, mindestens 50 min. Dauer Pos. 272c Psychotherapeutische Medizin – Gruppentherapie, mindestens 90 min. Dauer Ausbildungsnachweis: Vorlage des ÖÄK-Diploms „Psychotherapeutische Medizin“ (PSY-III) UND/ODER Eintragungsbescheid in die Psychotherapeutenliste Pos. 331 12-Ableitungs-EKG (Ableitungen I, II, III AVR, AVL, AVF; V 1-6) inkl. langem Streifen, soweit erforderlich (eine Ableitung mind. 2 Minuten) Gerätenachweis: ist zu erbringen Seite 3 von 4 LEISTUNGEN DER BVA, SVA, SVB, VAEB UND OÖ KRANKENFÜRSORGEN: Pos. 35e Ausführliche Fremdanamnese mit Bezugspersonen im Zuge der Behandlung eines psychiatrisch Kranken/neurologisch Kranken Pos. 36a Verbale Intervention bei psychiatrischen Krankheiten bzw. heilpädagogische Behandlung bei Kindern, Dauer im Allgemeinen 20 min. Pos. 36c Psychotherapeutisch orientierte Abklärung vor Beginn der geplanten psychotherapeutischen Behandlung, 50 min. Ausbildungsnachweis: Vorlage des ÖÄK-Diploms „Psychosomatische Medizin“ (PSY-II) bzw. „Psychotherapeutische Medizin“ (PSY-III) Seite 4 von 4
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