Praxisklinik Dr. Platzek, Dr. Heidersdorf & Partner Name: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Geburtsdatum: Krankenkasse: Orthopädie Spezielle Schmerztherapie Unfallchirurgie Geschäftsführung und Medizinische Leitung Dr. Peter-D. Platzek Dr. Stefan Heidersdorf Schweigepflichtentbindung / Einwilligungserklärung Hiermit entbinde ich meine behandelnden Ärzte Dr. Platzek Dr. Heidersdorf Frau Dr. Welling Dr. Ehrle Dr. Greve Dr. Heinze Prof. Dr. Bernsmann von der ärztlichen Schweigepflicht dahingehend, dass nach § 73 (16) SGB V sie/er bei weiteren Leistungserbringern Befunde einholen und bei mir erhobene Befunde an mit behandelnde Ärzte und nichtärztliche Therapeuten übermitteln dürfen. Ich erkläre mich mit der elektronischen Speicherung und Bearbeitung meiner Daten einverstanden Ich erkläre mich mit dem Berichtversand per Fax an den überweisenden Arzt / Hausarzt einverstanden Ich bin darüber aufgeklärt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann. ____________________________________________ Datum / Unterschrift Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008
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