können Sie unsere Schweigepflichtentbindung

Praxisklinik
Dr. Platzek, Dr. Heidersdorf & Partner
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ, Ort:
Geburtsdatum:
Krankenkasse:
Orthopädie
Spezielle Schmerztherapie
Unfallchirurgie
Geschäftsführung und
Medizinische Leitung
Dr. Peter-D. Platzek
Dr. Stefan Heidersdorf
Schweigepflichtentbindung / Einwilligungserklärung
Hiermit entbinde ich meine behandelnden Ärzte
 Dr. Platzek
 Dr. Heidersdorf
 Frau Dr. Welling
 Dr. Ehrle
 Dr. Greve
 Dr. Heinze
 Prof. Dr. Bernsmann
von der ärztlichen Schweigepflicht dahingehend, dass nach § 73 (16) SGB V
sie/er bei weiteren Leistungserbringern Befunde einholen und bei mir erhobene
Befunde an mit behandelnde Ärzte und nichtärztliche Therapeuten übermitteln
dürfen.
 Ich erkläre mich mit der elektronischen Speicherung und Bearbeitung meiner
Daten einverstanden
 Ich erkläre mich mit dem Berichtversand per Fax an den überweisenden Arzt
/ Hausarzt einverstanden
Ich bin darüber aufgeklärt, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann.
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Datum / Unterschrift
Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008

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