Anmeldebogen Bad Lauterberg 2017-1 - Immanuel

Evangelischer Gemeindeverbund Immanuel & Walle
Gemeindebüro: Ritter-Raschen-Str. 41, 28219 Bremen
Verbindliche
Anmeldung
zur Seniorenfreizeit nach
Bad Lauterberg
03.-08. September 2017
Evangelischer Gemeindeverbund Immanuel & Walle
Gemeindebüro: Ritter-Raschen-Str. 41, 28219 Bremen
Liebe Teilnehmenden,
um Ihnen womöglich die Bezahlung der Reise
nach Bad Lauterberg zu erleichtern, bietet unsere
Buchhaltung Ihnen an, einmalig die Anzahlung
zum 15. Mai und die zum 30. Juli 2017 von Ihrem
Konto per Lastschrift einzuziehen.
Sollten Sie dieses Angebot nutzen wollen, füllen
Sie bitte den unten stehenden Abschnitt aus.
Einzugsermächtigung
Name:
Hiermit ermächtige ich die
Anschrift:
Ev. Kirchengemeinde Walle
Ritter-Raschen-Str. 41
29219 Bremen
Geburtstag:
Telefon:
Ich wünsche ein EZ / DZ
(DZ: Preisreduzierung um insgesamt € 15,-)
Ich wünsche eine Reiserücktrittversicherung (100% Leistung) für € 15,-:
O Ja O Nein
(Bitte ankreuzen)
Eine Anzahlung von € 150,- leiste ich auf das
angegebene Konto./ Ich erteile eine
Einzugsermächtigung (siehe Rückseite).
Bremen, den ______________
einmalig € 150,-- von meinem Konto für die
Seniorenfreizeit nach Bad Lauterberg zum
15. Mai 2017 einzuziehen.
Zum 30. Juli 2017 ermächtige ich die Ev.
Kirchengemeinde Walle den anstehenden
Restbetrag in Höhe von € _____ vom selben
Konto einmalig einzuziehen.
Name: ______________________________
Kontoverbindung
IBAN: _______________________________
Kreditinstitut: ________________________
________________________________________
Unterschrift der/ des Teilnehmenden
Bitte abgeben bis spätestens
30. April 2017
im Gemeindebüro des
Ev. Gemeindeverbundes
Ritter-Raschen-Str. 41
28 219 Bremen
oder direkt bei
Diakonin Alexandra Wietfeldt
Bremen, den ____________
_______________________________
Unterschrift der Kontoinhaberin/ des Kontoinhabers
Sie erhalten eine Kopie dieser Einzugsermächtigung, um diese mit Ihrem Kontoauszug
vergleichen zu können.

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