6. Terminüberschreitung, Alice Winkler

Terminüberschreitung
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Expektatives Management
oder aktives Vorgehen ?
Keine maternale Erkrankung
Keine fetale Erkrankung
Einling
Terminüberschreitung
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Absprache mit der
Schwangeren
Interventionen vermeiden
Hebamme miteinbeziehen
fetale Mortalität minimieren
kindliche Morbidität
vermeiden
Risikoadaptiert
mütterliche Morbidität
vermeiden
Individualisiert
Prospektives Management
Definition - Häufigkeit
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33,7% – 37,1%
Errechneter
Termin
FIGO
WHO
40+0 SSW
Terminüberschreitung
40+1 bis 41+6
SSW
0,05%-5,5%
Übertragung
ab 42+0 SSW
USA:
Late term 41+0 bis 6
Post term nach 42+0
Martin 2005
Schwangerschaftsdauer
Einflussfaktoren
Abstand Ovulation – Nidation
Mütterliches Alter
BMI
Parität
Genetische Prägung
St.n. Sectio
Luftqualität
Sozio-ökonomischer Status
Bewegung
Jahreszeit
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Fetales Geschlecht
LGA – SGA
Anenzephalus
Sulfatasemangel
Luftqualität
Sozio-ökonomischer Status
Bewegung
Jahreszeit
Plazentafunktion bei
Terminüberschreitung
ungestörte plazentare Reserve
-
über 4000 g
Protrahierter Geburtsverlauf
vaginal-operative Entbindung
Maternale Geburtsverletzungen
Häufigere Schulterdystokie
Geburtsverletzungen der
Neugeborenen
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Plazentafunktion bei
Terminüberschreitung
Eingeschränkte Plazentafunktion
-
Oligohydramnion
Nabelschnurkompression
Mekoniumhaltiges Fruchtwasser
Mekoniumaspirationssyndrom
Asphyxie
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Perinatale Mortalität
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kontinuierlich ansteigendes Risiko der Perinatale Mortalität bereits ab 38+0
Rate an IUFT (Bundesauswertung Geburtshilfe AQUA 2011):
 0.10 % 37+0 - 41+6 SSW
 0.13 % > 41+6 SSW
Neonatale
Mortalität
IUFT
Hilder 1998 Br J Obstet Gynaecol
Perinatal Risk Index
Smith 2001
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Gleichzeitige Berücksichtigung des intrapartalen sowie neonatalen Mortalitätsrisikos
Perinatal Risk Index
Perinatale Mortalität
IUFT Risiko
alte und neue Kohorten
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Mütterliche Morbidiät
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Sektiorate (Missverhältnis, auffälliges CTG) (Caughey 2007, Weiss 2013)
Vaginal-operative Entbindung (Caughey 2007, Weiss 2013)
Dammriss III° oder IV°
postpartale Nachblutung
protrahierten Geburtsverlauf
Infektion
Bereits ab 40+0 SSW
Mütterliches Alter
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Risiko für IUFT abhängig von Gestationsalter
und von mütterlichem Alter
Risiko für IUFT
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erhöht
OR bis 1.5
deutlich erhöht
Alter
35-40 Jahre
>40 Jahre
BMI
25-30 kg/m²
>30 kg/m²
Primiparität
I-para
Rauchen
Ja
Terminüberschreitung
1-13 Tage
≥14 Tage
Metaanalyse: Stillbirth in high-income countries
Australien, Canada, USA, UK, Niederlande
Publizierte Studien 1998 – 2009
Flenady V 2011 Lancet
OR>1.5
Überwachung bei TÜ
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Terminbestimmung exakt?
Fruchtwasserindex < 5cm
Grösstes vertikales Fruchtwasserdepot < 3cm
Makrosomie?
IUWR?
Ruhe CTG
klinische Untersuchung kombiniert mit Ultraschall
Keine Verbesserung
Keine Wertigkeit
Mehr Interventionen
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Computerisiertes CTG
Biophysikalisches Profil
Doppler:
 Umbilikalisdoppler: keine Wertigkeit
 Termineffekt
 Erhöhte CPR: kontrovers (Nein: Lam 2005, Palacio 2004) möglicherweise
prädiktiv (von Kaisenberg und Schneider 2008)
Oxytozintest
Amnioskopie
Management TÜ
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 40 J: EL ab 39+0 SSW kann angeboten werden (RCOG 2013, AWMF 2014)
 Ab 40+0 SSW: Überwachung
 EL anbieten ab 41+0 SSW
 Schwangere will nach Aufklärung zuwarten:
Möglich, Ruhe-CTG und Fruchtwassermenge alle 2 d 41+6 SSW
Risikofaktoren beachten:
•
•
•
•
BMI > 30
Nikotinabusus
Primiparität
Mutter ab 35 Jahren
 EL empfehlen ab 41+3 SSW
 42+0 SSW Beendigung der SS
Nationale und internationale
Empfehlungen
Überschreitungskontrolle ab 41+0 SSW indiziert
EL ab 41+0 SSW erwägen
EL ab 42+0 SSW empfehlen
EL ab 41+0 SSW empfohlen
Vor 41+0 SSW nicht empfohlen
Deepest pocket statt Amnion Fluid Index
EL ab 41+0 bis 42+6 SSW empfehlen
Fetales Risiko ab 42+0 SSW erhöht
EL ab 41+0 SSW anbieten
EL ab 41+3 SSW empfehlen
EL ab 42+0 SSW indizieren
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2014
2011
2013
2014
Einfluss der Leitlinie auf
den klinischen Alltag
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Weniger Übertragungen
p = 0.0489
Weniger Verlegungen in Kinderspital
p = 0,0006
Keine Erhöhung der Sektiorate
Kehl S et al 2015 Z Gerburtsh Neonatol
erklären, dass…
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Einleitungsprozedur
Membranstripping
durch EL nicht erhöhte Sektiorate
Prospektives Management
NNT n=410
um einen perinatalen Tod zu verhindern
Risikofaktoren BMI, Alter, Nikotin, Parität
Gülmezoglu 2012
Boulvain 2005
Verringertes Risiko für
• Perinataler Tod
RR 0.31
• Kaiserschnitt
RR 0.89
• Mekoniumaspirationssyndrom RR 0.50
• Mortalität
RR 0.31
• > 4000g
RR 0.73