Formular 2b Bitte ausfüllen! Name der Tagesmutter bzw. des Tagesvaters: _____________________ Stadtteil der Tagesmutter bzw. des Tagesvaters:______________________ Selbstauskunft für selbstständig Tätige Hiermit bestätigen ich, dass Frau/ Herr ich seit/ ab selbstständig tätig bin/ sein werde. Name des Unternehmens/ Firmenname: Der Tätigkeitsort ist (Adresse) Die durchschnittliche Arbeitszeit beträgt an Wochenstunden Arbeitstagen pro Woche. Arbeitszeitnachweis der Personensorgeberechtigten/ STAND: Infobrief 2017 Die Arbeitszeit verteilt sich auf die Arbeitstage wie folgt: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag von ____ : ____ Uhr von ____ : ____ Uhr von ____ : ____ Uhr von ____ : ____ Uhr von ____ : ____ Uhr von ____ : ____ Uhr von ____ : ____ Uhr Die Pausenzeit/en beträgt/ betragen bis ____ : ____ Uhr bis ____ : ____ Uhr bis ____ : ____ Uhr bis ____ : ____ Uhr bis ____ : ____ Uhr bis ____ : ____ Uhr bis ____ : ____ Uhr Minuten pro Arbeitstag. Sonstiges: Ich versichere die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben. Bei Falschauskünften kann dies eine Rücknahme der öffentliche Förderung in Kindertagespflege gem. § 45 SGB X zur Folge haben. Die Kosten für die Betreuung sind dann rückwirkend von mir selbst zu tragen. _______________________ Ort, Datum ______________________________________________ Firmensignatur (Stempel) und Unterschrift Anlage zur Vereinbarung zur Förderung in Kindertagespflege nach § 23 SGB VIII in Verbindung mit § 90 SGB VIII
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