Fragebogen für Mediatoren

Fragebogen für Mediatoren & wichtige Hinweise
Wichtige Hinweise
1. Registrierung
Die Registrierung als Mediator/in kann nur unter den in der Mediatorenordnung genannten
Bedingungen erfolgen.
Die Beendigung der Zusammenarbeit mit der Essener Mediationsstelle für Wirtschaftskonflikte kann durch die Mediatoren/innen jederzeit schriftlich zum Ende eines Monats erklärt
werden.
Für die Aufnahme als Mediator/in ist ein Fragebogen für Mediatoren auszufüllen, Nachweise über Ihre Mediationsausbildung und -weiterbildungen einzureichen. Insgesamt sind
uns dann folgende Dokumente per E-Mail ([email protected]), Fax (0201
1892-172) oder Post (Industrie- und Handelskammer zu Essen, Herrn Andreas Zaunbrecher,
Am Waldthausenpark 2, 45127 Essen) zu übersenden:
- ausgefüllter Fragebogen für Mediatoren
- Nachweise über Ihre Mediationsausbildung sowie -weiterbildungen
- Unterlagen über bereits meditierte Fälle (wenn vorhanden).
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Fragebogen
1. Persönliche Daten
Name
Vorname
Geburtstag
Nationalität
Berufsbezeichnung
Akademischer Titel (falls vorhanden)
Aktuell ausgeübter Beruf
Firma
Straße
PLZ
Ort
Telefon
Telefax
E-Mail
Internet (falls vorhanden)
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2. Kurzlebenslauf
Berufsausbildung / Studium
Berufserfahrung
Berufliche Tätigkeitsschwerpunkte
Verhandlungssichere
Fremdspra-
chen
3. Mediationsausbildung
Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise über
Ihre Mediatorenausbildung bei.
a. Ausbildungsträger
b. Ausbildungsgang / Abschlussbezeichnung
c. Ausbildungsdauer
d. weitere Fortbildung, Supervisionen etc.
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4. Arbeitsschwerpunkte als Mediator
- die vier wichtigsten zuerst: (Besondere Tätigkeits-bzw. Interessenschwerpunkte als
Mediator)
Besondere Tätigkeits-bzw. Interessenschwerpunkte als Mediator
5. Besondere Kenntnisse, z. B. Rechtskenntnisse als Fachanwalt
6. Besondere internationale Kenntnisse, ggf. Länderschwerpunkte
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7. Branchenkenntnisse/-erfahrungen (besondere Kenntnisse auf nicht-juristischen Gebieten)
8. Haben Sie Erfahrungen als Mediator und/oder in anderen Formen außergerichtlicher
Streitbeilegung, z. B. als Schiedsrichter oder Schlichter?
Können Sie hierzu Referenzen angeben oder Fallschilderungen zur Verfügung stellen?
Wenn ja, fügen Sie bitte entsprechende Angaben, Darstellungen oder Referenzschreiben bei, ggf. mit Vertraulichkeitsvermerk.
9. Sonstige Angaben
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Ich versichere, dass die obigen Angaben den Tatsachen entsprechen und dass ich
mich regelmäßig im Bereich "Außergerichtliche Streitbeilegung" fortbilden werde.
Es besteht kein Anspruch auf Registrierung durch die Mediationsstelle der Industrieund Handelskammer zu Essen. Die in diesem Fragebogen enthaltenen Informationen
werden von der Mediationsstelle elektronisch erfasst und gespeichert. Sie können
an Dritte zur Anbahnung von Mediationsverfahren weitergegeben werden. Evtl.
vertrauliche Informationen, die nicht zur Weitergabe oder Veröffentlichung gedacht
sind, bitte gesondert kennzeichnen!
Datum
Unterschrift

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