Verlegungsantrag zur akutgeriatrischen Behandlung

Malteser Rhein-Ruhr gGmbH
MKH St. Johannes-Stift
Geriatrie und Frührehabilitation
Chefärztin Frau Dr. med. Zeller
Sekretariat Tel: 02066 29 -1855, Fax: 02066 29 -1899
Verlegungsantrag zur akutgeriatrischen Behandlung
/Weiterbehandlung
stationär seit:
Hausarzt:
gewünschter Verlegungstermin:
Barthel-Index:
(bitte auch faxen)
Versicherung/Krankenkasse:
Allg. Vers.
2-Bett
Wahlarzt
Notfall
1-Bett
Verlegende Abteilung und Telefonnummer:
Hauptdiagnose:
Nebendiagnose:
ggf. OP-Datum:
Belastungsstufe:
Aktueller (internistischer) Handlungsbedarf / Aktuelle Deﬁzite
Isolationspﬂichtige Erkrankungen:
(z.B. MRSA, VRE, 3MRGN, 4MRGN)
Demenz:
Wohnung:
Pﬂegegrad:
V.a.
eigene
1
ja
alleine
2
ja
nein
leicht
m.Partner
3
mittel
Heim
4
schwer
nein
5
keiner
Geriatrische Multimorbidität: (bitte zutreffendes ankreuzen)
Immobilität/Gebrechlichkeit
Rezidiv. Stürze/Schwindel/Gangstörung
Kognitive Deﬁzite/Delit/Demenz
Inkontinenz
Dekubitus/Wunden
Mangel-/Fehlernährung
Depression/Angststörung
Schmerz
Multimedikation (mehr als 5)
Starke Seh-/Hörbehinderung
Exsikkose/Elektrolytentgleisung
Verzögerte Rekonvalesenz
Tracheostoma
Es besteht noch keine durchgehende Rehabilitationsfähigkeit zur Behandlung in einer Rehaklinik, weil:
die Vitalparameter sind nicht durchgehend stabil
Kreislaufinstabilität oder herabgesetzte Belastbarkeit, die eine aktive Teilnahme in der Rehaklinik verhindert
Komplikationen bestehen, z.B. Desorientiertheit, Demenz, Depression, wahnhafte Sy mptomatik,
Weglauftendenz, Wundk omplikationen, Sehverlust, Hörverlust
Name und Tel.-Nr. des Ansprechpartners:
(zwingend erforderlich)
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