Antrag auf Mitgliedschaft - Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie

DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR THORAXCHIRURGIE
z. H. Herrn Dr. med. Ludger
Hillejan
Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln
Niels-Stensen-Kliniken
Klinik für Thoraxchirurgie und thorakale Endoskopie
Bremerstrasse 31
49179 Ostercappeln
Aufnahmeantrag
(bitte am PC oder in Druckschrift ausfüllen)
Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie.
Folgende Mitglieder der Gesellschaft benenne ich als Bürgen (eine schriftliche Erklärung ist als Anlage
im Original beigefügt):
1.
2.
Ich erkläre mich mit den Zielen der Gesellschaft einverstanden und verpflichte mich zur Zahlung des
Jahresbeitrages (Chefärzte € 200,00, nachgeordnete Fachärzte und Oberärzte € 120,00).
Im Aufnahmejahr und im Folgejahr sind neu aufgenommene Mitglieder (nur Assistenzärzte)
beitragsfrei. Für weitere 5 Jahre beträgt dann der Mitgliedsbeitrag für Assistenzärzte € 80,00.
Geburtsdatum
Antragsteller
(Name, Vorname)
Akademische Titel
Ausgeübte Funktion (Ass., OA, etc.)
Weiterbildung z. Arzt f. Thoraxchirurgie
Weiterbildung z. Arzt f. Chirurgie
Weiterbildung z. Arzt f. Herzchirurgie
Weiterbildung Schwerpunkt Thoraxchirurgie
Arzt f. Thoraxchirurgie
Arzt f. Chirurgie
Arzt f. Herzchirurgie
Schwerpunkt Thoraxchirurgie
Sonstiger Facharzt
Mtgl. in der Dt. Ges. für Chirurgie
ja
nein
Vollständige Adresse
dienstlich
privat
dienstl.:
Tel.
Fax
E-Mail
privat:
Tel.
Fax
E-Mail
.............................................
Datum
..................................................
Unterschrift

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