記入例 - 東京電子機械工業健康保険組合

個　人　番　号　届
0
事業所記号
利用目的
7
長課
長主
任
係
記入例
7
当健保組合は、被保険者及び被扶養者の個人番号を、番号法別表第1の第2項「健康保険法による保険給付
の支給又は保険料等の徴収に関する事務」において利用する。
番　号
対
象
者
0
部
（健康保険組合用）
フリガナ
デンシ　コウジ
続柄
氏名
電子　浩二
次男
12345
生　年　月　日
昭和
29
平成
年
1
月
14
日
個人
○ ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ 個人番号（12ケタ）をご記入ください。
番号
番　号
対
象
者
フリガナ
カミナリモン　タロウ
続柄
雷門　太郎
本人
氏名
12346
生　年　月　日
昭和
58
平成
年
2
月
3
日
個人
○ ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ 個人番号（12ケタ）をご記入ください。
番号
番　号
対
象
者
フリガナ
カミナリモン　ミツコ
続柄
氏名
雷門　光子
妻
12346
生　年　月　日
昭和
63
平成
年
10
月
22
日
個人
○ ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ ― ○ ○ ○ ○ 個人番号（12ケタ）をご記入ください。
番号
番　号
続柄
フリガナ
氏名
対
象
者
昭和
平成
個人
番号
番　号
―
―
続柄
フリガナ
事業所所在地
事業所名称
事業主氏名
電　話
〒
―
月
日
生　年　月　日
昭和
平成
個人
番号
年
個人番号（12ケタ）をご記入ください。
氏名
対
象
者
生　年　月　日
―
年
月
日
個人番号（12ケタ）をご記入ください。
受付年月日
111 － 8530
東京都台東区雷門１－１３－８
東京電子機械株式会社
電子　晴男
０３
(　３８４３　)
㊞
１４５５
PDF17.01
東京電子機械工業健康保険組合

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