個 人 番 号 届 部 （健康保険組合用） 長課 長主 任 係 事業所記号 利用目的 当健保組合は、被保険者及び被扶養者の個人番号を、番号法別表第1の第2項「健康保険法による保険給付 の支給又は保険料等の徴収に関する事務」において利用する。 番 号 続柄 フリガナ 氏名 対 象 者 昭和 平成 個人 番号 番 号 ― ― 続柄 フリガナ 番 号 ― ― 氏名 対 象 者 番 号 ― ― 氏名 対 象 者 番 号 ― ― 氏名 対 象 者 事業所所在地 ― ― 月 日 年 月 日 生 年 月 日 昭和 平成 個人 番号 年 個人番号（12ケタ）をご記入ください。 続柄 フリガナ 日 生 年 月 日 昭和 平成 個人 番号 月 個人番号（12ケタ）をご記入ください。 続柄 フリガナ 年 生 年 月 日 昭和 平成 個人 番号 日 個人番号（12ケタ）をご記入ください。 続柄 フリガナ 月 生 年 月 日 昭和 平成 個人 番号 年 個人番号（12ケタ）をご記入ください。 氏名 対 象 者 生 年 月 日 年 月 日 個人番号（12ケタ）をご記入ください。 受付年月日 〒 － 事業所名称 事業主氏名 電 話 ㊞ ( ) ＰＤＦ17.01 東京電子機械工業健康保険組合
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