平成 年 月 日 （宛先）上越市長 住 団 所 体 名 役職・氏名 平成 29 年度コミュニティ助成事業 一般コミュニティ助成事業 申請書 コミュニティセンター助成事業 青少年健全育成助成事業 別記の事業について、一般財団法人自治総合センターが募集する平成 29 年度コミュニテ ィ助成事業への申請を希望します。 受付番号 申請書 1 / 4 １．事業実施主体 都道府県名 市（区）町村名 １．組織の名称 ２．事業所所在地 〒 （電話番号） － （ － － ） ３．代表者氏名 ４．結成年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 ２．事業実施主体の説明 ３．助成申請額 事業費総額（Ａ） 一般財源等充当額（Ｂ） 円 円 助成申請額（Ａ―Ｂ） 00,000 円 ※助成申請額は 10 万円単位 ４．助成申請事業の計画 （１）助成申請事業の名称 申請書 2 / 4 （２）助成申請事業の趣旨・目的 （３）助成申請事業の対象者 （４）助成申請事業の内容 ① 実施期間：平成 ② 実施場所： ③ 実施内容 ④ 収支内訳：別表参照 年 月 日開始～平成 （５）助成申請事業の期待できる効果 （６）助成申請事業のスケジュール ① 事業を実施（開始）するまでのスケジュール 申請書 3 / 4 年 月 日完了 ② 実績報告書提出予定：平成 年 月 日 （７）助成申請事業の過去の活動実績 ５．添付資料 書類名 必要書類 別紙 収支内訳等の説明 防犯灯の詳細一覧 コミュニティセンター確認事項 事業実施主体規約 平成 28 年度事業計画 平成 28 年度予算書 金額積算根拠 土地登記簿謄本 公図 建物登記簿謄本 建物工事に関する図面 財源に関する資料 議事録 周辺地図 事業内容に関する資料 事業予定地現況写真 その他事業内容の説明資料 申請書 4 / 4 備考
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