佐久市強歩大会参加申込書（PDF：97KB）

第５０回記念　佐久市強歩大会参加申込書
太線の枠内をすべて記入してください。
ナンバーカード
貸切りバスＮｏ．
私は、第５０回記念佐久市強歩大会に、開催要項及び大会規則に示された事項を承諾の上、参加料を
添えて申し込みます。
なお、大会中の事故については、私の責任において処置し、主催者には一切の迷惑をかけません。
平成２９年　月　日
※参加者が未成年の場合記入
参加者氏名
㊞　保護者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
性別
氏　名
住所
大会当日年齢
男　･　女生年月日
〒
歳
大･昭･平
年
月
日
-
都　道
府　県
携帯　ＴＥＬ
㊞　市　区　郡
－
－
番地
自宅　ＴＥＬ
①　韮崎小学校までの利用交通機関
－
－
□ＪＲ □自家用車 □貸し切りバス(要予約)
②　佐久市強歩大会へ参加したことがありますか。
□　初めて参加
□　過去に参加・・・ ③へ
③　４９回大会へ参加しましたか。
□　参加した・・・ ④、⑥へ
□　参加しない
④　４９回大会では時間内に踏破しましたか。
□　踏破した・・・ ⑤へ
□　踏破できなかった・・・連続踏破回数　０回
⑤　４９回大会までの連続踏破回数は何回ですか。
回
※封筒の宛名シールに記載あり。
⑥　４９回大会のゼッケン番号は何番ですか。
番
※封筒の宛名シールに記載あり。
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リ
ト
リ　- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
領　収　書
ここもご記入願います
お名前
ナンバーカード
様
貸切りバスＮｏ．
金４，０００円
第５０回記念佐久市強歩大会　参加料として領収しました。
佐久市教育委員会　体育課
☆懐中電灯等を必ず持参してください。
☆当日、受付に通知書をご持参のうえ、ナンバーカードの番号を
申し出てください。
ナンバーカード等と引き換えになります。

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