これは、参考例です。実際の作成は、作成者の責任において、十分に検討 したうえで行ってください。 通所型サービスを提供するための 通所介護等重要事項説明書の変更例 １ 前文について 根拠規定に、府中市規則を加える。 例 ２ あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、東 京都条例及び府中市規則の規定に基づき、事業者があなたに説 明すべき重要事項は、次のとおりです。 事業所の概要について サービスの種類に、府中市介護予防・日常生活支援総合事業に よる通所型サービスを加える。 例 事業所の概要 名称 ○○デイサービス 所在地 ○○市○○町○丁目○○番地 電話番号 ○○○‐○○○‐○○○○ 事業所番号 １３７○○○○○○○ 指定年月日 平成○○年○○月○○日 指定サービスの種類 通所介護 介護予防通所介護 府中市介護予防・日常生活支援総合事業による通所型 サービス ３ 通常の事業の実施地域 ○○市 管理者の氏名 ○○ ○○ 事業の目的と運営の方針について 提供するサービスに、府中市介護予防・日常生活支援総合事業 による通所型サービスを加える。 例 事業の目的と運営の方針 事業の目的 要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に 応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むこ と が で き る よ う 、生 活 の 質 の 確 保 及 び 向 上 を 図 る と と も に 、 安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービ ス、介護予防サービス又は府中市介護予防・日常生活支援 1 総合事業による通所型サービスを提供することを目的とし ます。 ・ ・ ・ ４ 提供するサービスの内容について 提供するサービスの内容に、府中市介護予防・日常生活支援総 合事業による通所型サービスに係る内容を加える。 例 ５ 通所介護、介護予防通所介護又は府中市介護予防・日常生活 支援総合事業による通所型サービスは、入浴、排せつ、食事等 の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその 他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことに より、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的、 精神的負担軽減を図るサービスです。 利用料について サービスの利用料に、府中市介護予防・日常生活支援総合事業 による通所型サービスのものを加える。 ※ 国相当基準通所型サービスの利用料は、介護予防通所介護と 同様です。 例 あ な た が サ ー ビ ス を 利 用 し た 場 合 の 料 金 は 、次 の と お り で す 。 あなたにお支払していただく負担金は、原則として利用料の１ 割（ 一 定 以 上 所 得 者 の 場 合 は ２ 割 ）で す 。た だ し 、支 給 限 度 額 を 超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担して いただきます。 ・ ・ ・ ○ 府中市介護予防・日常生活支援総合事業による市独自基準 通所型サービスの利用料 【 基 本 】（ １ 月 に つ き ） サービス内容 利用料 利 用 者 負 担 額（ １ 割 の 場 合） 通 所 型 サ ー ビ ス 事 業 対 象 者 が ３時間以上利 2 １ ２ ，２ １ ７ １ ，２ ２ ２ 円 １ 週 １ 回 程 度 利 用した場合 円 用 し た 場 合 又 ２時間以上３ １ １ ，６ ０ ９ は 要 支 援 １ の 時間未満利用 円 方 が 利 用 し た した場合 １ ，１ ６ １ 円 場合 通 所 型 サ ー ビ ス 事 業 対 象 者 が ３時間以上利 ２ ５ ，２ ３ ６ ２ 週 ２ 回 程 度 利 用した場合 円 用 し た 場 合 又 ２時間以上３ ２ ３ ，９ ７ ６ は 要 支 援 ２ の 時間未満利用 円 方 が 利 用 し た した場合 ２ ，５ ２ ４ 円 ２ ，３ ９ ８ 円 場合 【 加 算 】（ １ 月 に つ き ） 種類 要件 加 算 さ れ る 加 算 さ れ る 利用料 利 用 者 負 担 額（ １ 割 の 場 合） 送迎加算（片道 送迎を行った場合に加算されま ４４８円 ４５円 につき） す。 介護職員処遇改 事業所が当該加算を算定する要 基本の利用料の合計額の１ 善加算Ⅰ 件を満たし、提供を行った場合 ０００分の４０相当の額 介護職員処遇改 に加算されます。 基本の利用料の合計額の１ 善加算Ⅱ ０００分の２２相当の額 介護職員処遇改 介護職員処遇改善加算Ⅱの 善加算Ⅲ 利用料の９０％相当の額 介護職員処遇改 介護職員処遇改善加算Ⅱの 善加算Ⅳ 利用料の８０％相当の額 【 減 算 】（ １ 月 に つ き ） 種類 要件 減 算 さ れ る 減 算 さ れ る 利用料 利 用 者 負 担 額（ １ 割 の 場 合） 定員超過減算 人員欠員減算 利用者数が運営規程に定める利 基 本 の 利 用 利 用 料 の １ 用定員を超過している場合に減 料 の ３ ０ ％ 割相当の額 算されます。 相当の額 介護職員を府中市規則に定める 基 本 の 利 用 3 ６ 員数配置していない場合に減算 料 の ３ ０ ％ されます。 相当の額 キャンセル料について 通所型サービスの利用料が月額制であることを考慮し、キャン セル料に関する規定を必要に応じて変更する。 例 利用予定日の直前に利用をキャンセルした場合は、次のとお りキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体 の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は 不要とします。また、介護予防通所介護及び府中市介護予防・ 日常生活支援総合事業による通所型サービスは、利用料が月額 制のため、キャンセル料は不要とします。 4
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