本用紙で直接FAX又は郵送してください。 折り返し文書で、講座の詳細と受講料振り込みのご案内をさせていただきます。 FAX送信先 郵送先 〒533‐0015 大阪府大阪市東淀川区大隅1丁目1番25号 ０６－６３２１－０８６１ 日本メディカル福祉専門学校 社会福祉士科（講座）係 介護職員初任者研修講座 申込書 ☆申込受付期間：1月30日(金）～3月24日（金） 受講希望の開講月と受講料の□に✔を記入してください。 □ ４月開講コース □ ７月開講コース ① ② ③ 割引を利用しない 本校修了生（10,000円）割引 勤務先施設紹介(10,000円）割引 ※ 勤務先に記入していただいてください □ □ □ 受講料 65,000円 受講料 55,000円 受講料 55,000円 □ 受講料 60,000円 施設名 住所 ☎ ④ 受講生・修了生紹介(5,000円）割引 紹介者【氏名： 】 講座名 ⑤ ２名以上申込み(5,000円）割引 【 講座 □ 平成 年 月開講】 受講料 60,000円 友人名【氏名： 】 下記の情報で講座管理をいたしますので、正確にご記入ください。 ふりがな 氏名 現住所 〒 連絡先電話番号 年齢 昭和・平成 年 年 歳 生年月日 西暦 月 日 （自宅） （FAX) ＿＿ （携帯） 本学園学生 科 昼間 ・ 夜間 ・ 通信 □平成 年卒業 □在学中 本学園講座受講生 講座 □平成 年修了 □現在受講中 □教育訓練給付金制度 ←利用される方は□に ✔ を入れてください。 ☆ この講座を申し込む動機をお聞かせください ☆ 介護の経験が、ありますか？ ・ない ・ある（ ） ☆ 福祉関係の経験が、ありますか？ ・ない ・ある（ ） 個人情報については、本契約の履行・当校からの各種講座案内等に利用させていただきます。 個人情報を記載者の同意なしに当校関係者以外に開示・提供することはありません。 （法令により開示を求められた場合を除く） ☆ この養成講座を、お知りになったのは？ ・学校案内等のパンフレット ・チラシ ・掲示板 ・知人からの紹介 ・新聞 ・ダイレクトメール ・ＨＰ、インターネット ・先生からの紹介 ・その他（ ）
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