（中村保健所）受験申込書 (PDF形式, 157.05KB)

受験番号
※
名古屋市長期休職者代替嘱託員
採用選考 (中村保健所)
受験申込書
（写真）
平成　年　月　日　現在
ふりがな
氏　名
性別
受験票と同一の
写真を貼って下さい。
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
生年月日　昭和・平成　年月日生（満　歳）
ふりがな
現住所　〒　－
電話
自宅　－　－
携帯　－　－
緊急連絡先：氏名　続柄　電話　－　－
学　歴
在　学　期　間
学校等名称
終了時の区分
年　月～　年　月
卒業・その他（　）
年　月～　年　月
卒業・その他（　）
年　月～　年　月
卒業・その他（　）
年　月～　年　月
卒業・その他（　）
職務経歴
在　職　期　間
事業所名称
担当業務内容
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
年　月～　年　月
※欄は記入しないでください
（裏面もあり）
切り取ってはいけません
受付印
写真票
受験番号
※
受　験　票
ふりがな
氏名
（写真）
受験申込書と同一の
写真を貼って下さい。
6ヶ月以内の脱帽、
正面顔写真のこと。
（縦4㎝×横3㎝）
切
り
取
っ
て
は
い
け
ま
せ
ん
受験番号
※
ふりがな
氏名
（集合日時）
平成２９年２月２４日(金)
午後１時
（会場）
中村保健所４階　会議室
（注意事項）
1．受験のときは、必ず本票を持参のうえ、集合時間までに着席してください。
2．ＨＢの鉛筆、消しゴム、時計（計時機能のみ、携帯電話は不可）を持参してください。
3．試験会場付近は駐車が困難なため、自家用車での来場はご遠慮ください。
免許・資格
資格取得年月日
免　許・資　格
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
中村保健所までの通勤方法
通　勤　方　法
区　間
所要時間
徒歩・自転車・地下鉄・市バス・その他（　）自宅　から　まで
徒歩・自転車・地下鉄・市バス・その他（　）から　まで
徒歩・自転車・地下鉄・市バス・その他（　）から　まで
徒歩・自転車・地下鉄・市バス・その他（　）から　まで
志望の動機・自己ＰＲ
その他、特筆すべき事柄
私は長期休職者代替嘱託員採用選考試験を受験したいので、募集要項の記載事項をすべて
了承のうえ、申込みます。なお、私は、募集要項に掲げてある受験資格等をすべて満た
しており、この受験申込書の記載事項に相違ありません。
平成　年　月　日　氏名（自筆）
分
分
分
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