高建管委第6号

一般競争入札参加資格確認申請書作成要領
土木工事資材単価調査委託業務
（高建管委第６号）
高知県土木部技術管理課
第１
申請様式の記載要領等
申請書様式は様式２とし、以下の書類を添付する。
１同種業務の履行実績（様式３）
（１）同種業務とは、平成23年度以降に、元請けとして次の要件をすべて満たす一契約の業務
で、完成・引渡しが完了したものであること。
ア
国又は地方公共団体が発注した業務であること。
イ
受注形態が単体又は出資比率が 20％以上の共同企業体であること。
ウ
四国内における公共事業の積算に係る材料単価の価格調査に関する業務であること。
エ
最終の契約金額が 500 万円（税込）以上の業務であること。
（２）様式３の記入要領
ア
業務名：受注業務名とする。
イ
発注機関名：具体的に記入する。
（例：○○県○○課、○○県○○事務所、○○市○○課）
ウ
委託場所：具体的に記入する。（例：○○県○○市○○町○○）
エ
契約金額：千円単位で記入する。
オ
履行期間：着手日から完成日までとする。
カ
業務内容：業務概要等を簡潔に記載すること。
（３）業務内容の確認資料として、一般財団法人日本建設情報総合センターの測量調査設計業
務実績情報システム（TECRIS）に登録しているTECRIS業務カルテの写しを添付すること。
TECRIS業務カルテがない場合には、契約書、設計書の写し等、申請者がその内容を証明
できるものを添付すること。
２
その他
一般競争入札参加資格確認申請書（様式２）には、平成28年度高知県測量建設コンサルタ
ント等業務競争入札参加資格決定通知書の写しを添付すること。
３
第２
１
すべての資料は紙ファイルで出力し、入札公告５の(１)により提出するものとする。
その他
入札参加申請書の綴じ順
(１)
一般競争入札参加資格確認申請書（様式２）
(２)
同種業務の履行実績（様式３）
(３)
履行実績の挙証資料
(４)
平成28年度高知県測量建設コンサルタント等業務競争入札参加資格決定通知書の写し
様式２
一般競争入札参加資格確認申請書
平成
高知県知事
尾﨑
正直
年
月
日
様
申請者の住所
商号及び代表者氏名
印
申請書作成担当者氏名
（電話番号）
（F A X番号）
（ E-mail）
平成29年２月１日付けで入札公告のありました土木工事資材単価調査委託業務（高建管委第６
号）の入札に参加したいので、下記の書類を添えて申請します。
なお、入札公告及び県が入札に関して定める規定を遵守するとともに、この申請書のすべての
記載事項及び添付書類の内容については事実と相違なく、また、入札参加資格要件を満たしてい
ることを誓約します。
記
１
同種業務の履行実績（様式３）
２
平成28年度高知県測量建設コンサルタント等業務競争入札参加資格決定通知書の写し
様式３
同種業務の履行実績
会社名
業務名
（業務番号）
○○○○○業務（○○第○○号）
業
発注機関名
○○県○○課
委託場所
○○県○○市○○町
契約金額
○○○,○○○千円
履行期間
年
務
名
称
月
～
年
月
等
受注形態
単体／共同企業体名（出資比率）
業
務
内
容
（注）
１
共同企業体構成員としての施工実績は出資比率20％以上のものに限る。
２
記載内容の確認資料として、従事した業務のTECRIS登録内容確認書の写し又はTECRIS業務
カルテの写しを添付すること。TECRIS業務カルテ等がない場合又は十分でない場合には、契
約書、設計書の写し等、申請者がその内容を証明できるものを添付すること。

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