平成 年 月 日 中野区長 あて 【申請者】 住所 中野区 氏名 電話 （ ） 風しん抗体検査助成券 交付申請書 風しん予防接種予診票 下記により、風しん抗体検査助成券・風しん予防接種予診票の交付を申請します。 記 フリガナ 対 象 者 氏 名 □ 申請者と同じ 住 所 □ 申請者と同じ 生 年 月 日 中野区 年 月 日生まれ 満 歳 ※ 19歳以上49歳以下の方が対象です。 □ 女性（妊娠を予定・希望している方） 区 分 抗 体 検 査 □ 男性（配偶者が妊娠中又は妊娠を予定・希望している方） 妻（パートナー）の氏名 生年月日 年 月 日 予防 □ 女性（妊婦健診等で風しんの抗体価が低かった女性） 接種 ------以下、職員使用欄---------------------------------------------------------- [確認] １．母子健康手帳 ２．住民票 ３．端末 ４．その他（ ） 職員サイン
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