第24回燃料電池シンポジウム一般参加申込書

第２４回燃料電池シンポジウム　一般参加申込書
早期割引適用期限：４月２４日（月）
(Ver.1.2)
FAX
及び E-Mail　送付先：一般社団法人燃料電池開発情報センター(FCDIC)
FAX 番号：０３-６２０６-０２３２
Ｅ-Mail：[email protected]
送付日： 20１7年　月　日
＜参加者名＞※複数の参加者をお申し込みの際は、1枚の申込書に、５名様までご記入頂けます。 (６名様以上は、コピー利用)
※発表者の方の請求書も含めたものをご希望の方は、発表者名はこの表(※１)に記入せず、下記＜通信欄＞
にご記入下さい。
※共同発表者は発表者価格ではなく、一般参加価格となりますので＜参加者名＞にご記入下さい。
※ 自動車技術会の会員の方は参加資格欄の「自技会」の欄に○をして下さい。未記入の場合は､非会員価格となりますのでご注意下さい。
※ 添付募集案内の協賛リストの機関にご加入の方は、お手数ですが機関名をご記入下さい。
※1　名　前
（例：燃料　太郎）
ふりがな
部署名
（例：ねんりょう　たろう）
機関名【　】
会員等参加資格(○印) 交流会参加(○印)
学（参加費 \8,300）
FCDIC 自技
非会員
会員
会
生
機関名【　】
機関名【　】
機関名【　】
機関名【　】
機関名【　】
＜ご連絡先＞　※全項目すべてにご記入ください。　参加証などの送付先をお願い致します。
郵便番号：　〒　‐
住所：
会社名/機関名/学校名（ふりがな）：
部署名/学部名：
役職/学年：
お名前（ふりがな）：
電話番号：
FAX番号：
メールアドレス：
＜お支払い方法＞　※　原則、先払いとなります。請求書がご入用の方は〇をお付けください。
お支払い予定日
（例：4月10日予定）
振込機関
（銀行または郵便局）
請求書必要
（〇または×）
備考
（複数人数申し込みの際、個別の請求書が必要などご記入ください。）
＜一般参加者項目＞早期割引期間後は、右側の欄をご使用ください。　※4/25からのお申し込み価格となります。
※上記＜参加者名＞に会員、非会員の記述の間違え、または発表者の方をご記入された場合は、
記載の合計金額と異なる場合がございます。ご注意ください。
一般参加/1名 ( )内は消費税相当額
会　員： 8,000円　（593円）
非会員：16,000円（1,185円）
学生： 5,000円　（370円）
交流会： 8,300円　（615円）
合　計　（早期割引料金）
人　数
合計価格（円）
（4/24までの場合）
0
0
0
0
0
※参加費は
全て
内税です
一般参加/1名 (　)内は消費税相当額
人　数
合計価格（円）
（4/25からの場合）
会　員：10,000円　（741円）
非会員：18,000円（1333円）
学生：　7,000円　（519円）
交流会：　8,300円　（615円）
合　計　（4/25～通常料金）
※交流会に関しましては、会場予約等の準備の都合も御座いますので、当日のお申込はご遠慮頂いております。
＜発表者参加項目＞　※　共同発表者は一般参加価格となります。
会員：4,000円(296円)　非会員：10,000円(741円)　学生：4,000円(296円)　※(xxx)内は、消費税相当額です。
※発表者の方は別途ご請求申し上げますのでご記入される必要はありませんが、一般参加の方と一緒にまとめた
請求書が必要な場合は＜通信欄＞に発表者のお名前とともにその旨をご記入ください。
＜通信欄＞
0
0
0
0
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