求 王 百 寺 重 円三 重 巨 ヨ 主 億 i千 i百 拾!万 i千 百 i拾 i円 金額 ￥!118 9!O!O [ l ￥を存けて下きい。 ただし、下記により上記金額を請求します。 2 送金払(隔地払) 1 現金払(直接払) 支払方法 ③口座振替 支庖 銀行 ーーーーーーー困層-------ーーーー・・圃ー 口座情報を 記載して ください。 記載例 当座・普通 ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー 口座番号 ーーーーーーーーーー・・ーーーー圃陣恒国ーーーーーーーーーーーーーーーー，ーーーーーーーーーー圃・・ーー 口座名義人 ーーーー圃・ーーーー園田----胆・園田ー-----ーーーーーーーーーーーーー園田ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー園ーーーーーーーーーーーーーーー・ 口座名義人ヨミガナ ーーーーーーーー・・ーーーーーーーーーーーーーー・・ーー，ーーーーーーー・，ーーーーーーーー'ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー・ 平 成 28年 白石警察署長殿 月 日 ↑ 日付は空白でお願いします。 (書類受理日を当方で記載しま T992-，-0601 ※印は代表印をお願いします。 診療点数が分かるレセプト添付を お願いします。 ※院長などの肩書の記載もお願いします。 住 所 山 形 県 東 置 賜 郡 川 西 町 大 字 西 大 塚2 0 0 0番 地 氏名置賜広域病院組合~~密印ち主0 置】0賜0総 合 病 院 院 長 00 電話 0238- 訳 内 別 種 別添レセプトのとおり 規格・品質 単位 数量 単価 金額 1 8， 9 0 0 金額は記載してください。↑ 言 十 1 8， 9 0 0
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