連絡先用紙

連　絡　先　用　紙
平成
年
月
日
ふりがな
氏　名
生年月日
昭和　・　平成
年
月
日
〒
住　所
連絡先
自　宅
（
）
携　帯
（
）
当クリニックから書類の郵送がある場合、ご自宅にお送りしてもよろしいでしょうか？
はい　・
いいえ
はい　・
いいえ
*　パートナー
ふりがな
氏　名
生年月日
昭和　・　平成
年
月
日
〒
住　所
連絡先
自　宅
（
）
携　帯
（
）
当クリニックから書類の郵送がある場合、ご自宅にお送りしてもよろしいでしょうか？
※　パートナー住所・自宅連絡先同じ場合は、同上と記入して下さい。

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