前橋市広告掲載申込書

記入例
様式第１号（第６条関係）
前橋市広告掲載申込書
平成
年
月
日
（あて先）前橋市長
所
在
地
会社・団体名
代表者氏名
電
印
話
前橋市広告掲載要綱第６条第２項に基づき、必要な書類を添えて下記のとおり申し込みます。
なお、市税等の滞納はありません。前橋市が市税等の納付状況調査を行うときは、これに同
意します。
記
１
広告媒体
児童文化センター小中学生用リーフレット
２
掲載希望箇所及び掲載希望枠数
利用案内裏面
３
１枠
広告の内容
○○株式会社のＰＲ
４
広告掲載料
○○，○○○円
５
その他

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