＜グループ分けについて＞ • 「英語力」「昨年度の英語のクラス」「グループ分け」を参考にグループ分けします。 • 友人と同グループ希望についてはご希望に添えない場合があります。 調布サマーデイキャンプ申込書記入上の注意 申し込みされる前にパンフレットをご一読ください。オンラインでの申込みが可能な場合は、 オンラインでお申込みください。（オンライン申込みの詳細は、パンフレットの p13-15 をご 覧ください。） 添付申込書の黒い太枠内をご記入ください。裏面もあります。該当のある□にはP印をご 記入ください。 申込みは参加者ごとに必要です。参加者の人数分の申込書をご郵送ください。 申込書はホームページよりダウンロードできます。 申込書の上部に記載されているキャンパスがご希望の所であることをご確認ください。 • • • ＜参加者について＞ • 申込書は日本語または英語でご記入ください。お手元の封筒の宛名をご確認の上、 お子さんの名前の綴り、住所など、登録内容に誤り•変更がある場合は、その旨付箋紙な どに記載の上、申込書に添付してください。 • お申し込みの日程を一つ選択してください。どちらの日程も都合がつく場合に限り、第一 希望にP印を付けた上で第二希望の日程の右側に「第二希望」とお書きください。 • 参加者氏名はローマ字でご記入ください。 • 学年、学校名は４月からの新学年と学校名です。 • お子さんの生年月日を西暦でご記入ください。 参加学年 生年月日 新年長児(Kindergarten) 2011 年 4 月 2 日∼2012 年 4 月 1 日 ＊新年長児の申込みは、同日程で小学生以上のご兄弟とご一緒のお申込みに限る 新小学 1 年生(Grade 1) 2010 年 4 月 2 日∼2011 年 4 月 1 日 新小学２年生(Grade 2) 2009 年 4 月 2 日∼2010 年 4 月 1 日 新小学３年生(Grade 3) 2008 年 4 月 2 日∼2009 年 4 月 1 日 新小学４年生(Grade 4) 2007 年 4 月 2 日∼2008 年 4 月 1 日 新小学５年生(Grade 5) 2006 年 4 月 2 日∼2007 年 4 月 1 日 新小学６年生(Grade 6) 2005 年 4 月 2 日∼2006 年 4 月 1 日 新中学 1 年生(Grade 7) 2004 年 4 月 2 日∼2005 年 4 月 1 日 新中学２年生(Grade 8) 2003 年 4 月 2 日∼2004 年 4 月 1 日 • 通学方法を一つ選択してください。毎日保護者が調布キャンパスまで送迎する場合は「毎 日保護者が送迎する」、お子さんが一人で調布キャンパスまで通学する場合（日に寄って 保護者が同伴する場合も含む*）は「公共の交通機関または徒歩・自転車で通う」を選択 してください。ご自宅からスクールバス発車駅まで公共の交通機関等を利用し、調布キャ ンパスまでスクールバスに乗車する場合は、「スクールバスを利用する」を選択します。 *この通学方法を選んだ方は、お子さんが一人でキャンパスを出ることができます。保護者同伴で帰る場合は、 お子さんと必ずキャンパス内で待ち合わせする約束をしてください。 • • スクールバスをご利用の場合、お友達（参加予定者を含む）と同じバスをご希望される方 はお友達の新学年とお名前をひらがなでお書きください。（兄弟は同じバスになるため記 入は不要です。）バス編成はご希望に添えないこともあります。またひどいバス酔いをす る場合、「ひどいバス酔いがある」にP印をお付けください。 T シャツサイズは、夏に着用することを考慮した大きめのサイズを選択してください。 ＜健康状態について＞ • 過去の参加履歴にかかわらず、この欄にご記入がない場合、留意すべきことがないとさせ ていただきます。 • 持病・怪我などがある場合で、期間中注意すべき症状、薬の服用、簡単な医療手当がある 場合は詳しく説明してください。 • 発達障害・行動障害などもこの欄に詳しく説明してください。 • 日中投薬が必要な場合、誤飲事故を防ぐため投与はヘルスセンター（保健室）で行います。 処方薬につき、該当する箇所にP印をお付けください。 ＜食物アレルギーについて＞ • 過去の参加履歴にかかわらず、この欄にご記入がない場合、留意すべきことがないとさせ ていただきます。 • 食物アレルギーがある場合は、ホームページの「申込方法」より「食物アレルギーフォー ム」をダウンロードの上、申込書に添付してください。 • キャンプ側で提供する食品の一部を除去するなどの対応は致しかねます。除去が必要な場 合は、お弁当をご持参ください。 • 緊急時に備えた処方薬につき、該当する箇所にP印をお付けください。 ＜保護者の日中の連絡先＞ • 日中連絡のとれる連絡先をご記入ください。記入された順番に連絡いたします。 オフィスからのメールは、パソコンからの送信になります。パソコンからのメール受信拒 否を設定されている場合は、 サマーデイキャンプのメールアドレス([email protected])またはドメイン名 (@asij.ac.jp)の受信設定を行ってください。設定方法につきましては、携帯電話各社ホー ムページまたはお客様センターへお問い合わせください。 申込書受付について • • • • 申込の受付開始についてはパンフレットをご覧ください。 申込書はサマーデイキャンプオフィス（調布キャンパス）にご郵送ください。Email、 ファックス、来校での受付はしておりません。 申込書の受付は郵送でサマーデイキャンプオフィスに届いた次の日（ASIJ の休校日を除 く）になります。 申込み後（申込書送付後）から参加当日の流れにつきましては、パンフレットをご覧くだ さい。 以上 2017 年 ASIJ 調布サマーデイキャンプ申込書 健康状態について（発達障害・行動障害などもこの枠内にご記入ください） 健康状態で要連絡事項 □なし □あり（以下を必ずご記入ください） 持病怪我などがある場合この欄にご記入ください。 病名： 症状： 処置方法・留意事項： 参加者について 申込み日程: □A 日程（7/24-7/28、7/31-8/4） □B 日程（8/7-8/11、8/14-8/18） ４月からの新学年: □新年長（同日程で小学生以上の兄弟との申込みに限る） □新小学 年生 □新中学 年生 生年月日: （西暦） 年 月 日 性別： □男 □女 お子さんの氏名（ローマ字記入）: 投薬などがある場合この欄にご記入ください。 現住所:〒 ４月からの学校・幼稚園名: 調布キャンパスまでの通学方法（いずれか一つを選択）: □毎日保護者が送迎する □公共の交通機関または徒歩・自転車で通う □スクールバスを利用する（下記記入） 薬名： 投与理由： 投与時間：□食前 □食間 □食後 □その他（ ） 留意事項： 日中投薬が必要な場合、薬をヘルスセンターでお預かりします。 □薬を預ける □薬を預けない 食物アレルギーについて Form 郵 ＠ 督 この欄はスクールバス申込者のみ記入してください。 食物アレルギー：□なし □あり（以下をご記入の上、食物アレルギーフォームを申込書に添付してください） アナフィラキシーの既往：□なし □あり アレルギー原因食物： 利用駅：□三鷹駅 □武蔵境駅 □国立駅 □小平駅 □調布駅 □飛田給駅 □狛江駅 同乗希望者（希望するお友達の新学年とお名前（ひらがな）をご記入ください。兄弟姉妹は同じバスになります。）： 症状： 処置方法： バス酔い：□ひどいバス酔いがある T シャツサイズ: □110cm □120cm □130cm □140cm □150cm □160cm □大人用 M □大人用 L お子さんが参加経験者の場合、参加した年にP印をお付けください。 □2007 □2008 □2009 □2010 □2011 □2012 □2013 □2014 □2015 □2016(キャンセル待ちを含む) 今年度ご家族で他に参加者がいる場合: 緊急時に備えた処方薬： □内服薬を預ける 薬名( ) □エピペンを預ける □内服薬を預けない □エピペンを預けない 新学年（ ）氏名（ ）お子さんとの関係（ ） ご親戚で過去に参加経験者がいる場合: 参加年度（ ）氏名（ ）お子さんとの関係（ ） 参加年度（ ）氏名（ ）お子さんとの関係（ ） 保護者日中の連絡先（ご記入いただいた順番に連絡いたします。） 以下を参考にグループ分けをします（該当欄P印をお付けください） 電話番号： メールアドレス： 参加者の英語力について： □Child is fluent in English and wishes to be grouped with other fluent speakers □Child speaks English at home with one or both parents □現在英語で指導しているインターナショナルスクールに在籍している（短時間レッスンを除く） □英語圏もしくは英語を使っていた学校からの帰国子女である 滞在期間（ ） 滞在国（ ） □過去に英語で指導しているインターナショナルスクールに在籍していた 在籍期間（ ） 学校名（ ） □英語を習っている 期間（ ）頻度（ ） 場所（ ） □英語はほとんどわからない 昨年度の英語のクラスについて：□やさしかった □ちょうどよかった □むずかしかった グループ分け（クラス編成によっては、ご希望に添えないこともございますので予めご了承ください。）： □特に希望なし □英語のレベルを優先する □お友達と同じグループ希望（同学年に限る） 希望するお友達の氏名(ひらがな)： 保護者氏名１： 参加者との関係： （ふりがなまたはローマ字） 勤務先： 勤務地： （パソコンからの受信可能なアドレス） 保護者氏名２： 参加者との関係： （ふりがなまたはローマ字） 勤務先： 勤務地： 電話番号： メールアドレス： （パソコンからの受信可能なアドレス） ご記入漏れがないか再度ご確認いただき、内容に相違なければ以下を記入してください。 申込み内容に間違いありません。 記入日： 年 月 日 記入者： （参加者との関係： ）
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