第1号様式(第4条関係) 中野健康センター使用承認申請書 年 月 日 (あて先) 秦 野 市 長 住 所 団 体 名 氏 名 電話番号 中野健康センターの使用について、次のとおり申請します。 使 用 日 時 年 年 月 月 日午前・午後 日午前・午後 時 時 分から 分まで 使 用 時 間 ： 使 用 目 的 (具体的に) 催物等の名称 室 備 考 □和 室 1時間につき400円 1 使用時間に1時間未満の 端数があるときは、これを □多目的室 1時間につき400円 1時間とみなします。 使 用 施 設 2 多目的室とコミュニティ □コミュニティ保育室 保育室をあわせて使用す □運動広場 る場合は、左の料金に100 円加算します。 □自由広場 備付けの設備 □無 の変更の有無 名 基本使用料 □有(具体的に 決 定 区 分 □承認する ) □承認しない(理由 承 認 条 件 ) 和 室400円× 使用料 多目的室400円× (加算有り500円× 時間＝ 時間＝ 時間＝ 秦野市中野健康センター 免除額 条例施行規則第6条の2に掲 使用料の免除 げる各号のいずれかに該当 使用料 の理由 するため。 □第1号該当 □第3号該当 合 計 □第2号該当 上記のとおり決定してよろしいでしょうか。 決裁欄 ※太わく内のみを記入してください。 円 円 円) 円 円 公印使用日 起案 決裁 施行 ・ ・ ・ ・ ・ ・
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