東京都北区立那須高原学園指定管理者指定申請 提出書類一覧 番号 １ 提出書類 備 考 部数 指定管理者の指定申請 申込書類 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) 指定管理者指定申請書 法人（団体）の概要 （様式１）誓約書（様式１－２） 法人（団体）の事業経歴（様式２ －１） 法人（団体）代表者の履歴書（様 式自由） 役員･社員の構成（様式２－２） 法人登記簿謄本 （法人のみ） 定款又は寄付行為 （法人のみ） 印鑑証明書 （法人のみ） 過去３年分の決算書等 （様式自由）税務確定申告書の写 （全体･各施設） し及び概況書、営業報告書、預金 残高証明書、借入金残高証明書、 補助金､公的機関からの融資､寄 付等 次年度の予算 （様式自由） 所轄庁の指導検査にお （様式自由） ける直近の指摘文書 法人税の納税証明書、法 人地方税の納税証明書 及び消費税の納税証明 書 共同事業体の場合 構成表、委任状、協定書（写し） または誓約書 土地の場所及び面積 （様式自由） 土地、建物及び有価証券 （様式自由） （株式数の記載含む）に 関する時価情報 土地、建物に関する固定 （様式自由） 資産評価額 固定資産台帳 （様式自由） 過去３カ年分の試算表 （様式自由） １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ １ ２ 応募書類 (1) 法人（団体）運営の理念 （様式自由） （過去３年間の国や地 法人の基本理念 方公共団体における指 名停止処分及び指定取 消状況があれば記載を） (2) 既存施設の運営状況（今 運営状況（様式３－１）、職員配 までの実績） 置等、職員の採用･異動･退職の状 況（様式３－２）、現在管理運営 している施設に関する資料（様式 自由･パンフレット可） (3) 施設の管理運営の計画 職員体制（様式５－１）、勤務体 等 制（様式５－２）、給与体系（様 式５－３）、職員給与費内訳（様 式５－４）、職員の確保･育成（様 式５－５） (4) 施設の管理運営につい （様式６） て提案条件及び内容に 対する取組 (5) 資金収支計画書（今後５ （様式７－１） 年間の資金計画） (6) 利用料金予定表 （様式８） (7) 情報管理体制について （様式９） の考え方 (8) 自主事業計画書 （様式 10） ３ 引き継ぎのための並行運営に関する書類（注）現在当該施設を運 営していない法人） (1) 引き継ぎのための並行 運営期間の予算見積書 (2) 引き継ぎのための並行 運営期間の職員配置計 画書 (3) 引き継ぎのための並行 現在の施設運営において使用し 運営期間の施設運営全 ているマニュアル等がありまし 般の引継ぎに関する書 たら添付してください。 類 ※提出書類作成上の留意点 １１ １１ １１ １１ １１ １１ １１ １１ １１ １１ １１ １．提出書類は、パンフレット等を除き原則として全てＡ４版（横書き）で 作成の上、縦型ファイルに左綴じで提出してください。 ２．著作権の帰属等 応募書類等の著作権は、申請者に帰属します。ただし、区は、指定管理 者の決定の公表等必要な場合には、応募書類等の内容を無償で使用でき るものとします。また、提出書類は、理由の如何を問わず返却しません。 ３．費用の負担 応募に関し必要な費用は、応募法人（団体）の負担とします。 ４．使用言語及び単位 応募書類等における言語は日本語、単位はメートル法を使用することと します。 ５．資料の取扱い 区が提供する資料は、応募に係る検討以外の目的での使用を禁じます。
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