（別紙３表）参加申込書兼誓約書平成東大阪市長野田年月日義和様住所又は事業所所在地氏名又は代表者氏名印東大阪市花園ラグビー場広告物等設置事業者の募集について、参加したいので資料を添えて申込みします。なお、「東大阪市花園ラグビー場広告物等設置事業者募集要項」について内容等を十分理解し、承知の上で申し込み、「４応募資格」に定める必要な資格を有していることを誓約します。また、裏面の事項について誓約のうえ申込みします。記１提出書類・印鑑証明書（法人の代表者印鑑証明書）（原本）・現在事項証明書の写し（発行後３ヶ月以内のもの）・国税の未納の税額がないことの証明書の写し（納税証明書その３）及び市税（法人等の市民税、固定資産税・都市計画税（土地・家屋）の納税証明書の写し（直近年度分）・事業概要（会社概要等、様式自由）・設置予定機器の仕様書（様式自由）２連絡先所属部署名氏名電話番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ受付印（別紙３裏）誓約事項私は、東大阪市が東大阪市暴力団排除条例に基づき、市の事務事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約から排除していることを承知したうえで、下記事項について誓約します。記一私は、東大阪市暴力団排除条例第２条 1 項２号及び 3 号に掲げる者のいずれにも該当しません。二私は、前号に掲げる者の該当の有無を確認するため、東大阪市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。三私は、本誓約書及び役員名簿等が東大阪市から大阪府警察本部に提供されることに同意します。四私が本契約書一に該当する事業者であると東大阪市が大阪府警察本部から通報を受け、又は東大阪市の調査により判明した場合は、東大阪市が東大阪市暴力団排除条例及び東大阪市公共工事等暴力団対策措置要綱に基づき、東大阪市ホームページ等において、その旨を公表することに同意します。