11 論　説診療報酬改定に関するアンケート結果（病院）について新潟県医師会社会保険部部長　吉川明本会では昨年の９月15日から10月14日の期間にかけて、平成28年度診療報酬改定に関するアンケート調査を行った。その集計結果を、病院および診療所の設問ごとに報告したい。今回のアンケートでは診療所と病院を合わせて合計587の医療機関より回答をいただいた。先生方におかれては、忙しい診療の合間の貴重な時間を使ってアンケートへご協力いただいたと思う。このことについて、まずもってお礼を申し上げたい。入院に関しては回答をいただいた病院中、46病院（64％）が減収、26病院（36％）が増収であっ今号では病院へ行ったアンケートの集計結果、た。これに対して外来では71病院中39病院（55％）次号では診療所へのアンケート結果について解説が増収、32病院（45％）が減収であった。入院収する。病院では77施設から回答をいただき、回答益、外来収益ともにマイナスとなる病院が圧倒的率は59.2％であった。ではないかと予測していたのだが、結果としては微減もしくは微増となった病院が多かった。各病質問１．‌平成28年度診療報酬改定後の収支－前院の経営努力によるところが大きいと思うが、近年（平成27年）４月～６月期との比較：年の診療報酬改定が緩やかに社会保障費を抑制させることに成功しているようにも感じられた。また、入院収益、外来収益とも前年比で30％以上減少している病院があるが、収益を上げることが難しい病院が実は地域住民や開業医にとって重要な病院になっていることもある。減収が全体の風潮として避けられないのならば、収益を上げることが難しい病院であっても、せめて減少幅が数％の範囲内で収まるような改定が必要であろう。なお、昨今、高額薬剤が登場したため、大幅に薬剤購入費が増えるものと予想したが、72病院中 39病院（55％）に留まった。ただ、オプジーボについては薬価が半額になったとしても、諸外国に比べてまだまだ高額である（100ミリグラムあたり日本では約73万円、米国では30万円、英国では 14万円）。高額薬剤が収支に及ぼす影響については、引き続き注視する必要がある。新潟県医師会報　Ｈ29.１　№ 802 12 質問２．‌入院基本料における該当患者の基準が見直されたことについて：７対１入院基本料を算定している15の病院から回答があった。今回の改定では、一般病棟用の「重症度、医療・看護必要度」の項目・基準について見直しが行われており、これまでの該当基準では「Ａ項目２点以上かつＢ項目３点以上」が求められていたところ、改定によって新たにＣ項目を追加して「Ａ項目３点以上又はＣ項目１点以上」であっても該当基準を満たすことになった。回答結果については次のとおりである。７対１入院基本料の算定基準のうち、看護必要度が15％から25％、在宅復帰率が75％から80％に引き上げられたが、引き続き７対１を算定する病院がほとんどで、10対１に下げると回答した病院はなかった。しかし、このまま７対１入院基本料を算定できるのか判断できないと回答した病院もある。病院にとって入院基本料を変更しなければならない状況というのは大きな問題であり、その地域の病床については、地域医療構想における病床の再編なども含めて考えていかなければならない。質問３．‌新設された退院支援加算および地域連携診療計画加算について：新設された退院支援加算は改定前に入院基本料の加算点数としてあった退院調整加算に相当するものであり、同じく、地域連携診療計画加算は改定前にあった地域連携診療計画料がそれにあたる。しかし、特に退院支援加算１は退院調整加算よりも施設基準が難しくなっており（退院調整加算の施設基準は退院支援加算２に相当する）、地域連携診療計画加算については、それまで医学管新潟県医師会報　Ｈ29.１　№ 802 理料であった地域連携診療計画料と異なって、退院支援加算１の加算点数となっている。アンケートの結果としては次のとおりである。 13 退院支援加算１については、約８割の病院が算それら10病院のうち、すでに求められる実績を定していない。その理由として、専従の退院支援７病院がクリアしていたが、３病院が１日６単位職員を配置できないことや、入院早期の患者家族以上をクリアできなかった。との面談ができないことなどがある。このため地回答のあった病院からは、「当院では８割以上域連携診療計画加算も８割がとれていない。の入院患者が除外対象となる患者（FIM 運動項これまで地域連携診療計画管理料（900点）を目得点20点以下、FIM 認知項目得点25点未満、原資として院内における地域連携の体制を整備し 80歳以上等）であるが、実際に除外できるのはこていたことは想像に難くなく、病院は積極的に地の中から３割しか認められていない。残りの７割域連携パスの普及に努めてきたという経緯があは本来除外すべき重い状態の患者であるにもかかる。地域において連携パスが欠かせないものとわらず、効果にかかる実績の対象として計算を行なった段階で診療報酬が算定できなくなったといわなければならないため、除外対象の見直しをしうのは、まさに「梯子を外された」思いであろう。てほしい」との意見も寄せられている。このことについて、最も影響が大きいパターンと医療にアウトカム評価が導入されることについしては「改定前には地域連携診療計画料（900点）ては評価が分かれるところである。限りある医療を算定していたところ、改定後は退院支援加算２資源を有効に活用したいという考えは医療機関側（190点）しか算定できなくなった」という事例も同じであるが、アウトカム評価の結果が悪くなだが、アンケートを分析したところでは、４件のろうとも、医療機関は患者の治療を中止したりは病院がこれに該当していた。診療報酬によって医しない。極端な話ではあるが、あえて厳しい枠組療機関の体制を誘導するというのは国の常套手段みを設定してアウトカム評価による診療報酬の増であるが、改定のたびに今回のようなことが起こ減が制度化されると、実質的に算定できる診療報れば、高いコストをかけてまで体制を整備すること酬が際限なく引き下げられてしまうことになる。に疑問を感じ、躊躇する病院が増えるのではないか。仮に今後、他分野でもアウトカム評価を導入するのであれば、医療機関側からも理解が得られるよ質問４．‌回復期リハビリテーション病棟におけるうな、限られた分野にのみ導入されるべきと考える。アウトカム評価導入について：回復期リハビリテーション病棟を有する10の病設された薬剤総合評価調整加算について：質問５．‌新院から回答が得られた。６種類以上内服薬が処方されている患者について、退院時に２種類以上減薬した場合に評価されるものである。これについては43％の病院が算定している。しかし、６種類以上の薬を２つ以上減らすことは医学的に困難な例があることから、23％以上は算定していない。現実的には、この診療報酬の「ねらい」と思われるような、不要な内服薬の処方は行われていない。新潟県医師会報　Ｈ29.１　№ 802 14 ほぼ90％の病院が施設基準（在宅療養支援病院であること、地域包括ケア病棟入院料等の届出）をクリアできないため、算定していない。なお、診療所に行った同じ質問でも同様の回答傾向であり、中小規模の病院であっても求められる施設基準は厳しいと考えられる。自由記載欄の総括新設を求めるものとして「終末期ケアにおける相談支援体制の評価」「チーム医療のメンバーとしてのコメディカルや事務職員の評価」、算定要件の見直し等を求めるものとして「重症室環境加算の要件の拡充」「精神科デイケアの減算要件の見直し」「向精神薬多剤投与の減算要件の見直し」について意見が寄せられた。いずれも加算や算定への不備や不合理が述べられている。今回の改定質問６．‌200床未満の病院における地域包括診療料の算定について：は10年後の高齢化社会を見据えた地域包括ケアシステムの推進を目指しているが、多くの病院で基準獲得に難渋している様子が伺えた。また、本県は佐渡市や粟島浦村といった離島があり、そのような地域に立地する医療機関は医療資源が少ないにもかかわらず広範囲な面積をカバーしなければならない。昨今、そのような医療機関への配慮が後退しているのではないかといった声も寄せられた。このことについては、離島、山間地、豪雪地帯、過疎地域といった実に様々な表情を持つ地域の医師会として、本会が強く主張していかなければならないことのひとつである。次回は医療と介護の同時改定がある。より明確で合理的な改定内容が示されることを期待したい。新潟県医師会報　Ｈ29.１　№ 802