別紙１ 「ほっと一息、介護者ヘルプ事業」受託申込書 平成 年 月 日 杉並区保健福祉部高齢者在宅支援課長 宛 法人（団体）名 所 在 地 代表者名 ㊞ ほっと一息、介護者ヘルプ事業の実施事業者募集について、本申込書及び下記添付書類の提出 により申込みを行います。 なお、本申込書に関する全ての記載事項は、事実と相違ないこと及び申込み資格を有している ことを誓約いたします。 また、受託者に決定された場合は、 「ほっと一息、介護者ヘルプ事業」に係る契約の締結に向け て、信義に従って誠実に事業内容の詳細の協議を行うことを誓約します。 記 １ 事業所名及び所在地・電話番号・ＦＡＸ番号 ２ 介護保険法による介護予防サービス、指定居宅サービスの訪問介護事業所の指定 事業者番号（ ） ３ ヘルパー派遣可能地域について ・杉並区内全域 ・地域限定（例：井草周辺／京王線周辺／区西部など） ４ 予約・相談受付時間について （例：月～金 9：00～18：00 など） （ ） ５ 職員体制 ・介護福祉士 人 ６ 添付書類 ・訪問介護重要事項説明書の写し ・その他 ７ 契約担当者及び連絡先 氏 名： 法人(事業所)名： 所 在 地： 〒 電 話 番 号： Ｆ Ａ Ｘ 番 号： ・ヘルパー 人 申 込 資 格 １．杉並区内に事業所があること。 ただし、契約締結後、杉並区外へ移転しても当該年度に限り契約を継 続することができる。 ２．介護保険法による指定介護予防サービス及び指定居宅サービスの訪問 介護事業所の指定を受けていること。 ３．地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定 に該当しないこと。（一般競争入札の参加者の資格に関すること） ４．会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更正手続き開始の 申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２５５号）に基づく再生手 続き開始の申立てがなされていないこと。 ５．法人の場合は、法人税、法人事業税、消費税及び地方消費税を、個人 の場合は所得税、消費税及び地方消費税を滞納していないこと。 ６．募集要項「２業務の概要（３）主な業務内容」に掲げる業務を受託で きること。
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