国立国際医療研究センター病院 初期臨床研修プログラム
病院説明・見学会申込書
（春期病院説明・見学会：平成２９年３月１０日１３時〜１８時）
平成
ふ
氏
り
が
な
年
月
性 別
名
男 ・ 女
生年月日
昭和
平成
年
月
日生
大学名
年生
（学生以外は 3X4 cm の写真貼付）
住 所
〒
学生証をコピーして添付して下さい
―
メール (PC)：
＠
メール（携帯）：
＠
固定電話：
携帯電話：
年
月
学 歴・職 歴（中学卒業以降）
関心のある診療科（複数記入可）：
特に聞きたいこと：
１）
２）
３）
４）
締切：平成２９年３月３日（金）当日消印有効
FAX:03-3207-1038
※メールで受付通知をいたしますので、メールアドレスは必ず記載してください（読みやすい字でお書きください）
日

出前講座申込書（PDF：50.9KB）

質 問 書

西2号館 5階

別紙1（説明会・見学会申込書）