心理教育相談員

受験番号
心理教育相談員
＊記入しない
履　歴　書
ふりがな
氏　名
写真貼付
写真添付
３cm×４cm
３cm×４ｃｍ
昭和　・　平成　年　月　日生（満　歳）
男　・　女
ふりがな
現住所　〒　－
TEL
携帯電話
ふりがな
連絡先（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）　〒　－　TEL
携帯電話
年
月学　歴（高等学校以降のものを記入）
年
月
職　歴
臨床心理士の資格　有（登録番号：　）　・　登録手続中　・　無
その他の資格
勤務が可能な曜日　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　（可能な曜日すべてに○）
平成30年3月末までに当センターで臨時職員等の募集をする場合に、この履歴
書をもとに連絡をしてもよいですか？（どちらかに○をしてください。）
してもよい
しないでほしい
氏名
受験番号
実習機関
期　間
＊記入しない
回　数
内　容
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
年　月
～　年　月
【
実
習
歴
】
【つぎの表で、心理療法の経験のある分野に○をつけてください。】
領域
年代
医　療
教　育
福　祉
その他
幼　児
小
中
高
成　人
【経験のある心理療法および施行したことのある心理検査のうち、主なものを記入してください。】
【集団活動・グループセラピーの経験があれば、その内容を記入してください。】
【自治体等公的機関（公立学校を含む）での活動の経験があれば、その内容を記入してください。】
【志望の動機・自己PR】
【面接期間中の都合の悪い日時】
私は、練馬区教育委員会非常勤職員(心理教育相談員)の採用選考を受験したいので申し込みます。この申込書のすべて
の記載事項は事実と相違ありません。また、私は、練馬区教育委員会非常勤職員の設置等に関する規則第４条の各号のいず
れにも該当していません。
平成　年　月　日
氏名（自署）

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